3.1. Законодательная и нормативная база

Прежде всего, следует напомнить, что Конституцией Российской Федерации провозглашается равноправие «…частной, государственной, муниципальной и иных форм собственности» (Ст. 8, п.2).[22]

Конкретизация данного положения применительно к здравоохранению дается в хорошо известной 41-й статье Конституции РФ. Если в п.1 этой статьи говорится о бесплатной медицинской помощи, оказываемой в государственных и муниципальных учреждениях, то в п. 2 той же статьи записано: «В Российской Федерации. . . принимаются меры по развитию государственной, муниципальной, частной систем здравоохранения». Таким образом, именно в Конституции РФ впервые сформулировано понятие «частная система».

Здесь же следует отметить, что «координация вопросов здравоохранения» отнесена Конституцией к совместному ведению РФ и субъектов РФ (Статья 72, п. 1ж).

Следующим документом, который необходимо здесь упомянуть, являются «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан», введенные в действие Указом Президента РФ от 24.12.83 № 2288. В этом документе даются определения частной системы здравоохранения (ст. 14), частной медицинской практики (ст. 56). Согласно положениям, содержащимся в указанных статьях, принцип отнесения производителя медицинских услуг к частной системе заключается:

в форме собственности (имущество ЛПУ находится в частной собственности, либо ЛПУ, аптечные учреждения и т.п. создаются частными предприятиями или физическими лицами),

в источнике финансирования (частная медицинская практика осуществляется …за счет личных средств граждан или предприятий)

Для целей нашей работы представляют интерес те статьи «Основ…», которые определяют полномочия различных уровней власти в области здравоохранения.

Статьями 6 и 7 определено право субъектов РФ на:

принятие правовых актов, законодательная инициатива в области охраны здоровья граждан (п. 1);

предоставление льгот по налогам, сборам и иным платежам … для предприятий, учреждений и организаций, деятельность которых направлена на охрану здоровья граждан (п. 6);

лицензирование медицинской и фармацевтической деятельности (п. 13).

Таким образом, органы власти субъекта РФ наделены правовыми, экономическими и административными рычагами в управлении субъектами здравоохранения, в том числе и частными.

И, наконец, ст. 8, п.3, часть 2: «К ведению органов местного самоуправления в вопросах охраны здоровья граждан относятся …создание условий для развития частной системы здравоохранения» (!). Законом определена основная роль местного самоуправления развитии частных форм медицинского обслуживания населения.

Инструменты для выполнения этой роли определены в Федеральном Законе «Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации», от 28.08.1995, N 154-ФЗ. К ним относятся следующие статьи Закона:

Статья 29. Муниципальная собственность

Статья 32. Отношения органов местного самоуправления с предприятиями, учреждениями и организациями, не находящимися в муниципальной собственности

Статья 33. Муниципальный заказ

Статья 35. Местные бюджеты

Статья 36. Доходы и расходы местных бюджетов

Статья 39. Местные налоги и сборы

Уже из перечня этих статей видно, что муниципальные власти имеют достаточно широкий спектр экономических методов влияния на развитие частного медицинского обслуживания.

Здесь целесообразно процитировать еще один документ федерального уровня, имеющий прямое отношение к рассматриваемым вопросам. Речь идет о «Концепции развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации», принятой Правительством РФ в ноябре 1997 года. Приведем несколько цитат из этого документа. На наш взгляд, комментарии к этим цитатам не требуются.

Из раздела Основные направления развития системы здравоохранения.

«В сложившихся условиях приобретают важное значение:

развитие негосударственного сектора в здравоохранении;

повышение заинтересованности граждан в сохранении и укреплении своего здоровья, в том числе путем привлечения личных средств граждан к частичному финансированию программы государственных гарантий.»

Из раздела Совершенствование организации медицинской помощи.

«При сохранении в обозримом периоде главенствующей роли государственной и муниципальной систем здравоохранения важную роль будет играть формирующийся негосударственный сектор, в особенности, в области специализированной помощи. Создание условий для развития частной медицинской деятельности является важнейшим элементом структурных преобразований в здравоохранении.

Необходимо обеспечить равные права негосударственных некоммерческих медицинских организаций и лиц, осуществляющих частную медицинскую деятельность, с государственными и муниципальными организациями на работу в системе обязательного медицинского страхования и на участие в реализации государственных и муниципальных целевых программ. Участие медицинских организаций различных форм собственности, врачебных практик в реализации государственных программ здравоохранения, муниципальных заказов должно осуществляться на конкурсной основе».

Из раздела Совершенствование системы финансирования здравоохранения

«…формирование механизмов участия населения в затратах на оказание медицинской помощи (соплатежи при оказании гарантированных объемов медицинской помощи, развитие системы добровольного медицинского страхования и платных медицинских услуг, оказываемых сверх государственных гарантий)…»

В этом разделе мы не будем останавливаться на других нормативных документах, имеющих отношение к частным формам финансирования и оказания медицинской помощи. О них будет упомянуто по мере рассмотрения конкретных вопросов.

3.2. Негосударственные источники финансирования здравоохранения

Структуре финансового обеспечения здравоохранения в России посвящено достаточно большое количество исследований, проводившихся как государственными структурами, так и различными международными проектами на территории России.

Результаты подобных исследований однозначны: объем финансовых средств из государственных источников (бюджетные средства и средства обязательного медицинского страхования вместе взятые) вполне сопоставим с объемом денежных средств, поступающих в систему из частных источников.

Вот данные некоторых таких исследований.

Расходы населения на медицинские услуги (включая оплату разрешенных законом платных услуг, оплату медицинским организациям «через кассу» лечения, по закону являющегося бесплатным, и плату медицинским работникам «в руки») реально составляют не менее 1,25% ВВП[23].

В то же время расходы государства за тот же период составили – 2.9% ВВП.[24]

Р. Шердер, занимавшийся изучением проблемы со-платежей населения в системе здравоохранения стран Европы, отмечает, что в большинстве систем здравоохранения стран Центральной и Восточной Европы неофициальное финансирование составляет примерно от 30% до 50% всех медицинских расходов[25]

Проектом ТАСИС EDRUS – 9605 проведен социологический опрос населения в четырех субъектах Российской Федерации: Москве, Московской области, Мурманской и Ярославской областях.[26] Некоторые результаты этого опроса имеют непосредственное отношение к теме данной работы, поэтому мы будем к ним обращаться по мере необходимости. Здесь приведены данные (рис. 1) по участию граждан в непосредственной оплате медицинских услуг.

Рис. 1

 

Д. Ибрагимова (руководитель Фонда «Индекс Потребительских Настроений», Москва) в своем докладе «Анализ благосостояния и участия населения в социальных программах» приходит к выводу не только о широком распространении платных форм медицинского обслуживания и образования, но и в значительной мере принудительном характере такой тенденции. В первую очередь такой вывод относится к медицинскому обслуживанию Государственная политика предоставления льгот на оплату дорогостоящих медицинских услуг и лекарств не решает данных проблем, поскольку в 50-60% случаев льготные категории граждан не могут реализовать имеющиеся у них льготы.

Отмечаются две основные формы оплаты гражданами медицинской помощи: официально разрешенные платные услуги («через кассу») и теневые платежи. По результатам исследований Проекта законодательных инициатив Бостонского университета[27] в 1998 г. сумма теневых выплат в здравоохранении в два раза превысила официально зафиксированный объем платных услуг.

Существует также добровольное медицинское страхование, однако суммы финансовых средств, поступающих из этого источника в систему здравоохранения, невелики и составляют около 3% всего объема финансирования отрасли.[28] Поэтому, к сожалению, в настоящее время не приходится говорить о серьезной системе ДМС в России, хотя развитие именно этого источника частных средств представляется наиболее адекватным введению рыночных механизмов регулирования и соответствующим интересам потребителей.

Итак, основным, официально регламентированным источником частных средств в системе здравоохранения России является оказание платных услуг в государственных и муниципальных медицинских учреждениях. Этот процесс регулируется соответствующими Постановлениями Правительства РФ, утверждающими Правила оказания такого рода медицинской помощи. При этом «Цены (тарифы) на платные услуги, не подлежащие государственному регулированию, в число которых входят и платные медицинские услуги, формируются в порядке, предусмотренном Методическими рекомендациями по формированию и применению свободных цен и тарифов на продукцию; товары и услуги».[29]

Существование описанных негосударственных источников финансирования здравоохранения объясняется несоответствием между объемом государственных гарантий в сфере медицинского обслуживания реальным финансовым средствам, имеющимся для реализации этих гарантий. Фактически граждане из своего кармана доплачивают в систему здравоохранения те деньги, которые недодает государство.

Именно поэтому государство идет на легитимизацию платных услуг в государственных и муниципальных медицинских учреждениях, несмотря на декларированную в ст. 41-й Конституции РФ бесплатность.

Выходом из этой ситуации может быть, с одной стороны, пересмотр государственных гарантий и, с другой стороны, законодательное регулирование участия личных средств граждан и средств предприятий в оплате медицинской помощи. Мы не будем здесь подробно рассматривать возможные механизмы таких со-платежей; этому вопросу посвящено достаточно много исследований. Хотелось бы только отметить, что для принятия такого рода решений необходима, прежде всего, политическая воля со стороны компетентных государственных органов.