2.3. Оказание медицинской помощи
Рассматривая различные системы оказания медицинской помощи в странах ЕС, участия в этом частных структур, следует отметить, что частная практика в этих странах понимается как оказание медицинской помощи вне государственных программ, финансируемых из государственных источников (бюджет или обязательное страхование). В то же время, практически все производители медицинских услуг, особенно в первичной медицинской помощи, являются самостоятельными юридическими лицами, работающими на контрактной основе с финансирующими структурами, как государственными (общественными), так и частными.
В Германии[15] около 110 000 врачей оказывают амбулаторную помощь. Большинство из них – врачи больничных касс, и менее 10% - частные врачи, имеющие свои кабинеты и не являющиеся врачами больничных касс.
«Врачами больничных касс» (Vertragsaerzte) называют врачей общей практики и врачей-специалистов, которые лечат застрахованных в государственных медицинских страховых компаниях. Все они предоставляют свои услуги в своих собственных врачебных кабинетах.
Врач страховой кассы также получает право лечить застрахованных частным образом, а врач любой специальности, который не является врачом больничной кассы, не имеет право лечить больных, застрахованных по государственной программе медицинского страхования. Если он все-таки так поступит, соответствующий государственный фонд откажется оплатить оказанные им услуги. Единственное исключение составляют доказанные неотложные случаи.
Производители медицинских услуг в Нидерландах[16] – это, в основном, частные организации (88%). Исключением из этого являются медицинские организации, учрежденные местными органами власти, перед которыми стоят определенные задачи в области общественного здравоохранения и базовой медицинской помощи. Последняя категория в некоторой степени обеспечивает медицинскую помощь, которая оплачивается государственными программами медицинского страхования. Задачи местных органов здравоохранения включают профилактическую помощь для школьников.
В остальном производителей медицинской помощи можно подразделить на медицинские учреждения (больницы, дома сестринского ухода, реабилитационные центры, психиатрические больницы) и индивидуально работающих (врачи общей практики, специалисты, физиотерапевты, фармацевты, стоматологи, акушерки и т.д.). Обычно врачи-специалисты заключают договоры с больницами и редко работают за пределами больниц. Это означает, что амбулаторная специальная медицинская помощь в основном предоставляется в поликлинических отделениях больниц. В общем, помощь специалиста предоставляется только в тех случаях, когда к нему направляет врач общей практики.
Все эти производители медицинской помощи являются частными юридическими лицами. Это не означает, что правительство не привлекает производителей медицинской помощи.
Со всеми указанными производителями медицинских услуг работают страховщики, как частного, так и общественного страхования. Было несколько попыток создать учреждения (частные клиники), оказывающие услуги исключительно застрахованным частным образом, но эта категория невелика и занимает довольно ограниченную нишу на рынке.
В Швеции[17] имеется ограниченное распространение частной медицинской помощи. Хотя в последнее время и увеличилось количество врачей, имеющих частную практику, но только около 5% от общего количества врачей полностью занимается частной практикой и профессиональными заболеваниями, гораздо большее количество врачей занимается ведением частичной частной практики, или осуществляют ее в свое свободное время. Большинство врачей и других специалистов в области здравоохранения принимаются на работу через советы округов. Стоматологические услуги являются исключением из этого правила, т.к. более 50% дантистов полностью занимаются частной практикой.
Большинство видов частной медицинской помощи финансируется из общественных средств. Обычно, у частных врачей имеется договор с советом округа на своего рода подушевое финансирование. Только очень незначительная часть частной медицинской помощи финансируется другими путями, например, через частное медицинское страхование, или прямую оплату пациентами медицинских услуг.
В небольшом частном секторе преобладают частные дома сестринского ухода. В стране функционирует около 250 таких домов. Многие из них являются некоммерческими учреждениями, которые управляются религиозными и другими организациями. Имеется только две частные больницы с краткосрочным лечением, и в сравнении с больницами, принадлежащими окружным советам, они относительны малы. Также как и частные врачи, эти больницы обычно имеют договор с окружными советами, и только незначительная часть их деятельности финансируется частным образом, через прямую оплату пациентами или частное медицинское страхование.
Развитие системы частных (негосударственных) производителей медицинских услуг явилось в какой-то мере результатом проводимых реформ в таких странах с выраженной государственной системой здравоохранения как Великобритания и Швеция.[18][19][20]
На организационном уровне реформы привели к отделению роли производителей на уровне вторичной помощи (больницы и медицинские центры) от роли покупателей услуг (в Швеции — советов графств и самих пациентов, а в Великобритании — окружных органов здравоохранения и врачей практики, являющихся держателями фондов). Более того, более крупным производителям была предоставлена возможность изменить свой статус: стать самоуправляемыми конкурирующими организациями – трасты НСЗ (Национальной Системы Здравоохранения) в Великобритании или акционерные общества (Швеция).
В Великобритании врачи общей практики, удовлетворяющие определенным критериям (соответствующее количество пациентов и подходящие помещения) стали держателями и управляющими бюджета, предназначенного для своих пациентов. В Швеции, где эксперименты с фондодержателями были осуществлены лишь в весьма ограниченной степени, свободный выбор семейного врача явился нововведением, которое было благоприятно воспринято. Этот принцип должен был распространяться в Швеции на все уровни медицинского обслуживания, а в Великобритании только на первичный уровень, при этом наивысшим приоритетом представлялось сохранение уже хорошо отлаженной роли «диспетчера», которую врачи общей практики выполняли по отношению к вторичному звену медицинской помощи.
В Великобритании врач общей практики продолжает оставаться независимым контрактором, работающим в партнерстве с прочими врачами, самостоятельно нанимающим сестринский и административный персонал.
Врачи общей практики, заключающие контракты по обслуживанию застрахованных по государственным программам (В Германии и Нидерландах), или с финансирующими государственными структурами (в Великобритании), как правило, объединяются в Ассоциации, которые и заключают соответствующие контракты. Особенно развита такая система в Германии, где участие врача больничной кассы в Ассоциации является обязательным.
В Эстонии[21] частная медицинская помощь развивается при оказании поликлинической помощи, главным образом, в области стоматологии, гинекологии, отоларингологии, офтальмологии и урологии. Частный сектор, в основном, получил развитие в стоматологии, где 75% производителей медицинской помощи заняты в частном секторе.
Доля частного сектора выросла с 1998 года, когда в результате реформирования первичной помощи почти 50% производителей первичной медицинской помощи работают сейчас в частном секторе. Ключевым принципом этой реформы является организация первичная медицинской помощи на основе общей практики (или семейного врача), который должен выполнять «диспетчерскую функцию», направляя своих пациентов, при необходимости, на более высокие уровни оказания медицинской помощи.
Планировалось постепенное проведение трансформирования первичной медицинской помощи путем введения системы семейных врачей для замены старой системы. Было подсчитано, что необходимые услуги могут быть обеспечены 808 семейными врачами. В 1998 году, 391 семейных врачей и педиатров приступили к работе в качестве частных независимых или совместных подрядчиков с больничными кассами в рамках новой финансовой структуры. В начале июля 1999 года количество контрактов нового типа на основе подушевого принципа составляло 324, по которым работало 493 семейных врача совместно или индивидуально.
Похожие процессы происходили в Чехии, где после введения системы медицинского страхования и начала реформирования организации медицинской помощи к 1999 году работало около 20 000 врачей общей практики.