3.3. Негосударственные производители медицинских услуг

Общие сведения

К сожалению, общероссийская статистика относительно работы частных (негосударственных) медицинских учреждений и частнопрактикующих врачей не ведется. Это связано с тем, что лицензирование медицинской деятельности осуществляется на уровне субъектов Российской Федерации, и соответствующая статистика имеется в лицензионных комиссиях.

Следует сказать, что лицензирование медицинской деятельности осуществляется на основании соответствующего Закона РФ от 25.09.98 г. № 158-ФЗ. В каждом субъекте федерации может действовать собственное Положение о лицензировании медицинской деятельности, однако этот документ не может противоречить требованиям Закона. Важно отметить, что при лицензировании медицинской деятельности требования, предъявляемые к негосударственным (частным) производителям медицинских услуг, не отличаются от требований к государственным (муниципальным) медицинским учреждениям.

Все же попробуем представить себе ситуацию по работе частных производителей медицинской помощи по тем статистическим данным, которые были предоставлены руководством Московской областной Комиссией по лицензированию и аккредитации медицинской деятельности (Таблица 4).

Поясняя представленные данные, руководители Комиссии отметили, что при выдаче лицензии частным учреждениям или индивидуальным производителям, как правило, производится аккредитация (лицензирование) для терапевтической помощи – по 3 видам деятельности, а для стоматологов – по 4.

 

 

 

Таблица 4

Лицензирование частных производителе медицинской помощи в Московской области

(данные на 01.09.2000 г.)

 

Из приведенных данных видно, что в частном секторе в Московской области преобладает оказание амбулаторно-поликлинической, первичной доврачебной и стоматологической помощи (эта деятельность наиболее распространена среди частнопрактикующих врачей). Высокие показатели санитарно-гигиенической деятельности можно объяснить, в известной степени, требованиями к лицензированию.

Трудно судить, насколько приведенные данные отражают картину по стране в целом. Тем не менее, судя по данным об обеспеченности населения (на 10000 человек) в Московской области врачами (данные Минздрава за 1998 г.[30]), доля частнопрактикующих врачей не превышает 1%. По тем же данным, этот показатель для Московской области примерно в 1.5 раза меньше показателя по России в целом (31.8 и 42.0 соответственно). Конечно, такие оценки весьма приблизительны, однако сам факт очень низкой доли частных производителей медицинской помощи не вызывает сомнений.

Некоторые примеры

В качестве примера нам кажется интересным привести некоторые особенности функционирования одной негосударственной поликлиники в Москве, точнее медицинского центра, созданного акционерным обществом РОО «Медико-оздоровительная лига». Поликлиника была образована на базе медсанчасти предприятия. Помещение и значительная часть оборудования поликлиника арендует у предприятия. Одним из условий аренды является бесплатное обслуживание работников предприятия.

Кроме обычных для поликлиники приемов терапевтами и специалистами по разным специальностям (офтальмологи, невропатологи, хирурги и др.), существенную часть деятельности ЛПУ составляет проведение профилактических осмотров и выдача личных медицинских книжек работникам разных предприятий, где это необходимо. Эта работа выполняется по договорам с предприятиями (для самих работников – бесплатно), в том числе практикуется и выезд бригады специалистов непосредственно на предприятие. Эта работа выполняется быстрее, чем в муниципальных поликлиниках, стоимость этой работы практически та же, что и в муниципальной сети (где эта услуга – платная).

Доход поликлиники – прямая оплата услуг через кассу. Поступления по договорам ДМС составляют лишь 2% всех доходов.

По словам главного врача центра В.Г. Пищулиной они согласились бы работать и по программам ОМС, несмотря на низкие тарифы, поскольку участие в системе ОМС могло бы значительно увеличить поток пациентов. Кроме того, в Законе «О медицинском страховании граждан в РФ» (ст. 25) записано: «Доходы от деятельности медицинских учреждений при выполнении программ обязательного медицинского страхования налогами не облагаются». Надо сказать, что в этом Законе термином «медицинское учреждение» обозначаются все производители медицинских услуг, независимо от формы собственности (ст. 2).

Поликлиника в своей деятельности, особенно по оформлению индивидуальных медицинских книжек, конкурирует с муниципальными ЛПУ. Однако в этой конкуренции муниципальная сеть использует, если можно так выразиться, «административный потенциал», что выражается в запрете со стороны Комитета здравоохранения Москвы выдавать медицинские книжки вне муниципальных ЛПУ (есть такое распоряжение Комитета).

По мнению руководителей центра, необходимо удешевить и упростить процедуру лицензирования и регистрации негосударственных медицинских организаций. Например, чтобы получить лицензию на право заниматься каким-то видом медицинской деятельности, необходимо представить сертификат специалиста, который эту деятельность будет осуществлять. А как это сделать, если со специалистом еще не заключен контракт, да и не может быть заключен, пока нет лицензии на данный вид деятельности?

В то же время, именно в Москве делаются попытки как-то стимулировать развитие негосударственных форм медицинского обслуживания. По словам депутата Московской городской Думы, координатора направления по здравоохранению В.И. Присяжнюк, в июле 2000 г. приняты поправки к Закону Москвы «О налоге с продаж». Этими поправками оказание медицинской помощи (платной) освобождается от налога с продаж, независимо от формы собственности и ведомственной принадлежности производителя.

Кроме того, в Северо-западном округе Москвы некоторые частные производители медицинской помощи (роддом, стоматологи) работают по городскому заказу.

Конечно, это пока только начало, но вероятно, именно такие меры, принимаемые на уровне субъекта РФ и органов местного самоуправления, могут стимулировать развитие негосударственных форм медицинского обслуживания населения.

В дополнение к приведенным московским примерам интересно добавить некоторые сведения о работе негосударственного медицинского учреждения в Ярославской области. Речь идет о работе акционерного общества ООО «Медсанчасть «Славич», сведения о работе которого, любезно предоставлены его директором В.В. Уваровым.

Как и вышеописанная поликлиника, МСЧ «Славич» образовалась на базе медицинского учреждения, созданного крупным предприятием. В последствии МСЧ была преобразована в акционерное общество и работает как самостоятельное юридическое лицо.

Важно заметить, что Главным источником финансирования являются поступления от льготы по местному налогу на содержание объектов соцкультбыта. При этом устанавливается норматив на 1 врачебное посещение, который, как правило, рассчитывается из фактических затрат на посещение в ЦРБ с уменьшением на 10%. Второй источник финансирования - договора со сторонними организациями на оказание медицинских услуг.

В структуре доходов МСЧ почти одинаковые доли занимают доходы по реализации программ ОМС – 6%, от выполнения услуг за наличный расчет – 9% и от реализации услуг по договорам с другими организациями – 8%.

В этом примере примечателен факт работы частного медицинского предприятия по программам ОМС, а также местные налоговые льготы для этого предприятия.

Врачи общей практики (семейные врачи)

В Российской Федерации пока нельзя говорить о сложившейся системе врачей общей практики (ВОП), или, как часто их называют, «семейных врачей». Эту категорию производителей медицинской помощи пока весьма условно можно отнести к негосударственным, поскольку практически все ВОП являются врачами государственных или муниципальных поликлиник. Однако мы сочли возможным представить здесь общую картину в этой сфере, поскольку развитие именно этого направления в организации первичной медицинской помощи нам представляется наиболее перспективным. При этом мы считаем, что ВОП должны быть юридически самостоятельными, осуществлять свою деятельность индивидуально или (что правильнее), объединяясь в ассоциации. Финансирование деятельности ВОП должно осуществляться на контрактной основе из любых источников: государственных (региональных, муниципальных) бюджетов, средств ОМС или из частных источников. Конечно, подробное изучение названной проблемы и разработка соответствующих рекомендаций – это тема специального исследования, выходящего за рамки настоящей работы. Тем не менее, мы не могли не упомянуть об этой организации стороне медицинской помощи.

Итак, на рис. 2 и в таблице 5 представлены данные по количеству врачей общей практики по РФ в целом и в некоторых регионах.

Рис. 2. Число врачей общей практики (семейных врачей)

        

                по Российской Федерации                                 по некоторым регионам

Таблица 5

Рост числа врачей общей практики в период 1995 – 1999 гг.

 

Здесь приведены регионы, в которых количество ВОП наибольшее. Самым развитым в этом отношении регионом России является Самарская область, где число ВОП составляет почти ⅓ всех ВОП в России и более, чем в 6 раз превышает второй по этому показателю регион – Москву.

Интересен факт, что, не считая Самарскую область, наибольшее количество ВОП работает в таких крупных городах как Москва и Санкт-Петербург. С одной стороны, это обстоятельство отражает логику развития новых форм работы практически в любой области, в том числе и в здравоохранении. С другой стороны, приходится с сожалением отмечать нелогичность слабого развития деятельности ВОП в сельской местности, где такая форма медицинского обслуживания наиболее необходима.

Оценить место ВОП в общей системе медицинского обслуживания в России можно по данным, приведенным в таблице 6 и на рис. 3.

Таблица 6

Обеспеченность населения ВОП (на 10 000 чел.)*

 

*Для сравнения в графах 1995, 1997 и 1998 годов через / приведены данные об обеспеченности врачами всех специальностей[31]

 

Рис. 3. Обеспеченность населения ВОП (на 10 000 чел.)

 

Видно, что доля ВОП в реальном оказании медицинской помощи населению в России ничтожно мала (не более 2%), даже и в тех регионах, где эта форма работы наиболее развита.