4. Доступность медицинской помощи

 

Государственные гарантии оказания населению  медицинской помощи и их финансовое обеспечение

 

В советском государстве всем гражданам впервые в мире было гарантировано бесплатное получение медицинской помощи. Но сами эти гарантии были сформулированы в законодательстве в весьма общем виде. В статье 42 Конституции СССР (1977 г.) было записано, что право граждан на охрану здоровья “обеспечивается бесплатной квалифицированной медицинской помощью, оказываемой государственными учреждениями здравоохранения, расширением сети учреждений для лечения и укрепления здоровья граждан”. При этом перечень видов услуг, которые вправе был получить каждый гражданин, законом не определялся. Фактически это означало право граждан на бесплатное получение помощи в доступных для них медицинских учреждениях. При этом для лиц с разным социальным статусом, для жителей разных территорий были доступны разные по качеству оказываемой медицинской помощи лечебно-профилактические учреждения.

В Конституции России, принятой в 1993 г., был сохранен прежний подход к формулированию прав граждан на бесплатную медицинскую помощь. Статья 41 определяет, что “медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно”.

Неспецифицированность государственных гарантий является характерной особенностью патерналистского отношения государства к предоставлению социальных услуг. Установление прав граждан на бесплатную медицинскую помощь обусловливается идеологическими представлениями и политическими факторами, при этом декларируемые гарантии не соизмеряются с экономическими возможностями. Это и влечет расплывчатость формулируемых прав и соответствующих обязательств государства.

Введение в России системы обязательного медицинского страхования (ОМС) призвано было изменить такое положение. Закон “О медицинском страховании граждан Российской Федерации”, принятый в 1991 г., предусматривает, что объем и условия оказания гражданам медицинской помощи в рамках ОМС устанавливаются в базовой и территориальных программах ОМС. Однако в базовой программе, утвержденной правительством в 1992 г., гарантии гражданам были сформулированы в весьма общем виде и не конкретизированы в объемных и финансовых показателях. Тарифы взносов на ОМС работающего населения, равные 3,6 % от фонда заработной платы, были установлены в 1993 г. без увязки с потребностями в ресурсном обеспечении медицинской помощи, которая должна предоставляться застрахованным. Размеры платежей из бюджета на ОМС неработающего населения вообще не были определены законодательно.

 

Рис. 4.1 

Расходы государства на отрасли социально-культурной сферы (1991 = 100 %)

 

Источник: рассчитано по данным Госкомстата России c использованием индексов-дефляторов ВВП, публиковавшихся по истечении соответствующего года (1992 – 17,2; 1993 – 10,2; 1994 – 4,1; 1995 – 2,8; 1996 – 1,4; 1997 – 1,2; 1998 – 1,1; 1999 – 1,6; 2000 – 1,4; 2001 – 1,2).

 

Таблица 4.1 Расходы государства на отрасли социально-культурной сферы

(1991 = 100 %)

 

           

	1991	1992	1993	1994	1995	1996	1997	1998	1999	2000	2001
Здравоохранение                  В т.ч.	100	80	108	98	72	71	81	67	67	72	73
Государственный бюджет	100	80	91	81	59	57	65	51	51	54	55
Обязательные страховые взносы юридических лиц	-	-	17	17	13	14	16	16	16	18	18
Образование*	100	79	79	76	56	58	64	52	49	52	57
Культура, искусство и средства массовой информации*	100	91	81	87	63	54	60	46	51	66	70

* – расходы из государственного бюджета.

 

Источник: рассчитано по данным Госкомстата России c использованием индексов-дефляторов ВВП, публиковавшихся по истечении соответствующего года (1992 – 17,2; 1993 – 10,2; 1994 – 4,1; 1995 – 2,8; 1996 – 1,4; 1997 – 1,2; 1998 – 1,1; 1999 – 1,6; 2000 – 1,4; 2001 – 1,2).

 

Если обязательства государства оказываются неспецифицированными, то с политико-экономической точки зрения это означает обязанность как минимум финансировать существующую сеть государственных и муниципальных лечебно-профилактических учреждений так, чтобы они могли продолжать оказывать те бесплатные медицинские услуги населению, структура которых исторически сложилась. Но тогда дисбаланс между обязательствами государства в сфере здравоохранения и их финансовым обеспечением порождается и автоматически увеличивается с сокращением финансирования здравоохранения по сравнению с величиной, необходимой для обеспечения нормальных условий деятельности сложившейся сети лечебно-профилактических учреждений.

В переходный период значительно сократились возможности государства финансировать бесплатную медицинскую помощь, вследствие чего резко ухудшилась ее доступность для широких слоев населения. Объем государственного финансирования здравоохранения (из бюджетов всех уровней и средств обязательного медицинского страхования) в 1998 г. в сопоставимом выражении уменьшился по сравнению с 1991 г. на 33 % (рис. 4.1, табл. 4.1). И эту оценку следует признать оптимистической, поскольку она получена с использованием индексов-дефляторов ВВП. По оценке Института народнохозяйственного прогнозирования РАН, рассчитанной с учетом динамики цен по различным видам расходов отрасли здравоохранения, объем его государственного финансирования сократился за тот же период на 76 %<54>. Государственного финансирования (бюджетных ассигнований и взносов работодателей на обязательное медицинское страхование работающих) недостаточно для содержания имеющейся сети медицинских учреждений и тех объемов медицинской помощи, которые они предоставляют населению.

В 1998 г. правительство сделало важный шаг, направленный на уточнение существующих гарантий. Постановлением Правительства РФ № 1096 от 11.09.98 впервые была принята Программа государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью. Затем каждый год принимался новый вариант программы с небольшими изменениями.

Программа устанавливает, что гражданам Российской Федерации бесплатно предоставляются:

- скорая медицинская помощь при состояниях, угрожающих жизни или здоровью гражданина или окружающих его лиц, вызванных внезапными заболеваниями, обострениями хронических заболеваний, несчастными случаями, травмами и отравлениями, осложнениями беременности и при родах;

- амбулаторно-поликлиническая помощь, включая проведение мероприятий по профилактике (в том числе диспансерному наблюдению, включая наблюдение здоровых детей), диагностике (в том числе в диагностических центрах) и лечению заболеваний как в поликлинике, так и на дому, а также в дневных стационарах и в стационарах на дому амбулаторно-поликлинических учреждений (подразделений);

- стационарная помощь:

а) при острых заболеваниях и обострениях хронических болезней, отравлениях и травмах, требующих интенсивной терапии, круглосуточного медицинского наблюдения и изоляции по эпидемиологическим показаниям;

б) при патологии беременности, родах и абортах;

в) при плановой госпитализации с целью проведения лечения и реабилитации, требующих круглосуточного медицинского наблюдения, в том числе в детских и специализированных санаториях;

г) при плановой госпитализации с целью проведения лечения и реабилитации, не требующих круглосуточного медицинского наблюдения, в стационарах (отделениях, палатах) дневного пребывания больничных учреждений.

 

При оказании скорой медицинской и стационарной помощи осуществляется бесплатная лекарственная помощь в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Программа не предусматривает каких-либо изменений в исторически сложившемся перечне видов медицинской помощи, которые должны предоставляться населению бесплатно. Но в ней впервые установлены показатели объемов медицинской помощи в расчете на 1000 человек, которые должны быть финансово обеспечены государством (табл. 4.2).

 

Таблица 4.2 Показатели программы государственных гарантий обеспечения

бесплатной медицинской помощью

 

Виды медицинской помощи	Объем в расчете на 1000 чел.
	Программа,  1998	Факт, 1999	Программа, 1999-2002	Факт, 2000
Скорая помощь, вызовов	340	318	318	331
Стационарная, койко-дней	2901,5	3452,0	2812,5	3528
Медицинская помощь в дневных стационарах, число дней лечения	660	14*	749	243
Поликлиническая, Врачебных посещений	9198	8964	9198	9062

* – количество лечившихся больных.

 

Источник: Министерство здравоохранения РФ. Сведения о сети и деятельности учреждений здравоохранения за 1999 г., за 2000 г., форма ‹ 47; Обязательное медицинское страхование в Российской Федерации. Сборник законодательных актов и нормативных документов, регламентирующих обязательное медицинское страхование в Российской Федерации. Том 8. М.: Федеральный фонд ОМС, 1999. С. 48-49; Обязательное медицинское страхование в Российской Федерации. Сборник законодательных актов и нормативных документов, регламентирующих обязательное медицинское страхование в Российской Федерации. Том 10. М.: Федеральный фонд ОМС, 2000. С. 178-179.

 

Таблица 4.3 Показатели состояния здоровья и медицинского обслуживания

населения в Российской Федерации

 

           

	1985	1990	1995	1996	1997	1998	1999	2000	2001
Число заболеваний с впервые установленным диагнозом (на 1000 населения)	н./д.	651,2	678,8	648,5	674,2	670,4	710,0	735,7	725,6
Смертность (на 1000 населения)	11,3	11,2	15,0	14,2	13,8	13,6	14,7	15,4	15,6
Ожидаемая продолжительность жизни (при рождении), лет	69,3	69,2	64,6	65,9	66,6	67,0	65,9	65,3	65,3
Число больничных учреждений, тыс.	12,5	12,8	12,1	11,8	11,5	11,1	10,9	10,7	10,6
Число коек в больничных учреждениях на 1000 населения	13,5	13,8	12,6	12,4	12,1	11,8	11,5	11,6	11,5
Число амбулаторно-поликлинических учреждений, тыс.	19,4	21,5	21,1	22,1	21,7	21,1	21,1	21,3	21,3
Число врачей всех специальностей, Всего, тыс.	620,7	667,3	653,7	669,2	673,7	679,8	686,0	680,2	677,8
На 10000 населения	43,2	45,0	44,5	45,7	46,2	46,7	47,2	47,2	47,3
Численность среднего медицинского персонала, всего, тыс.	1756,7	1844,0	1628,4	1648,6	1626,0	1620,9	1614,0	1563,6	1544,4
На 10000 населения	122,4	124,5	110,0	112,7	111,5	111,4	110,6	108,4	107,8
Среднее число врачебных посещений на одного жителя*	11,1	9,5	9,1	9,1	9,1	9,1	9,3	9,1
Численность лиц, поступивших в больничные учреждения, на 100 населения	24,4	22,8	21,2	20,7	20,5	20,7	20,9	22,0

* Включая посещения врачей в амбулаторно-поликлинических учреждениях, посещения врачами больных на дому, обращений к врачам станций и отделений скорой медицинской помощи.

 

Источник: Российский статистический ежегодник. Стат. сб. М.: Госкомстат России, 2002, С. 81, 239-247; Здоровье населения России и деятельность учреждений здравоохранения в 1997 г. (статистические материалы). М.: Министерство здравоохранения РФ, 1998. С.112, 119; Здоровье населения России и деятельность учреждений здравоохранения в 1999 г. (статистические материалы). М.: Министерство здравоохранения РФ, 2000. С.111, 120, 130; Счета здравоохранения России 1994-1999 гг. М.: Фонд “Российское здравоохранение”, 2000. С. 5; Здравоохранение в России: Стат. сб. М.: Госкомстат России, 2001. С. 202, 207, 234, 284, 290, 292, данные Минздрава России.

 

Чтобы сбалансировать ресурсные возможности государства с этими гарантиями, показатели объемов медицинской помощи, установленные в программе, отличаются от объемов фактически оказанной медицинской помощи. Программа предполагает серьезную трансформацию структуры оказания медицинской помощи в пользу менее ресурсоемких ее видов. С начала 90-х годов начался процесс сокращения числа больничных коек, обусловленный уменьшением государственного финансирования здравоохранения (табл. 4.3). Принятая программа ориентирует на дальнейшее движение по этому пути и сокращение больничных мест, использование которых имеет низкую затратную эффективность. Программа предусматривала уменьшить на 18,5 % объем лечения в стационарных условиях и переместить его в сектор амбулаторно-поликлинического обслуживания, то есть проводить соответствующее лечение в дневных стационарах больниц и в поликлиниках. Удельный вес расходов государства на амбулаторно-поликлиническую помощь, который составлял в среднем по стране

27 %, должен возрасти до 35-40 %.

Однако в программе не были определены сроки достижения желаемых структурных изменений и отсутствуют финансовые нормативы и финансово-экономические механизмы обеспечения установленных гарантий. Первоначальные варианты программы, подготовленные Минздравом РФ, предусматривали введение подушевых нормативов затрат на обеспечение установленных объемов медицинской помощи. Такие нормативы должны были бы использоваться в расчетах межбюджетных трансфертов. Но вследствие жесткой отрицательной позиции Минфина РФ по этому вопросу финансовые нормативы были исключены из проекта программы. Экономические показатели содержатся лишь в методических рекомендациях по разработке территориальных программ государственных гарантий обеспечения населения бесплатной медицинской помощью, которые ежегодно утверждаются Минздравом РФ и Федеральным фондом ОМС. Это показатели средней стоимости одного вызова скорой медицинской помощи, одного врачебного посещения в амбулаторно-поликлинических учреждениях, одного дня пребывания в дневном стационаре, одного койко-дня в стационаре.

Используя эти параметры, можно оценить размеры требуемых затрат на предоставление фактических объемов медицинской помощи населению (напомним, что они выше показателей программы в части стационарной медицинской помощи). В 1998 г. они должны были бы составить 3,8 % ВВП<55>. Сумма бюджетных расходов на здравоохранение и взносов на ОМС работающего населения составила в 1998 г. 3,1 % ВВП. В результате уровень финансового обеспечения государственных гарантий медицинского обслуживания населения равнялся 82 %. Расчет, выполненный по аналогичной схеме для 2001 г., показывает, что необходимые затраты должны были бы равняться 3,2 % ВВП, в то время как государственное финансирование здравоохранения составило 2,8 % ВВП. Соответственно уровень финансового обеспечения государственных гарантий равнялся 85 % (рис. 4.2). То есть обеспеченность государственным финансированием фактически оказанных объемов медицинской помощи населению, незначительно выросла за анализируемый период.

 

	Государственное финансирование здравоохранения 248,9
	Федеральный бюджет 23,1	Бюджеты субъектов РФ   166,2				Взносы работодате-лей на ОМС 59,6
			Платежи на ОМС   Неработающего Населения 23,8
	Бюджетная система финансирования медицинской помощи и мероприятий по здравоохранению 165,5				Система ОМС   83,4
Медицинская помощь и мероприятия, подлежа-щие бюджетному финансированию				Медицинская помощь, включенная в базовую программу ОМС
107,6				184,4
Необходимые затраты на обеспечение государственных гарантий 292,0

 

 

Рис. 4.2

Государственное финансирование здравоохранения в 2001 г., млрд рублей

 

Приводя эти оценки, следует заметить, что вышеуказанные нормативы стоимости медицинской помощи занижают затраты, необходимые на медикаменты, а также фиксируют существующий относительно низкий уровень заработной платы медицинских работников, которые в реальности получают часть доходов за счет теневых платежей пациентов. Кроме того необходимые затраты на медицинское обслуживание населения рассчитывались исходя из предпосылки, что оплачиваться должны именно объемы помощи, а не содержание существующей сети медицинских организаций. Указанные федеральные нормативы определялись на основе нормативных показателей расходов на заработную плату, на приобретение медикаментов, на питание больных, на осуществление других хозяйственных расходов (оплата коммунальных услуг и др.) в расчете на единицу объема медицинской помощи и на основе нормативных показателей интенсивности использования мощностей лечебно-профилактических учреждений (показателей среднегодовой занятости больничных коек и т.д.). Фактические показатели интенсивности использования мощностей ЛПУ ниже нормативных. Соответственно фактические потребности средств на оплату хозяйственных расходов существующей сети ЛПУ и на оплату труда их персонала выше расчетных федеральных нормативов. В итоге приведенная выше оценка финансовой обеспеченности государственных гарантий бесплатного медицинского обслуживания является завышенной. В субъектах РФ производили расчеты стоимости реализации программы государственных гарантий, не предусматривая серьезных сокращений в имеющейся сети медицинских учреждений. По результатам практической разработки территориальных программ государственных гарантий, дефицит финансовых средств на выполнение территориальных программ оценивался в 1999 г. в размере 40 %-50 %<56>.

 

Расходы населения на медицинскую помощь

 

Длительное сохранение дисбаланса между государственными обязательствами и реальными финансовыми потоками оказывает негативное влияние на функционирование системы здраво-

охранения.

Происходит сокращение масштабов профилактики заболеваний, ухудшение доступности качественной медицинской помощи для широких слоев населения. Значительное число больных вынуждены отказываться от лечения и приобретения нужных лекарств. Растет платность медицинской помощи и расширяется практика неформальных платежей.

Медицинские услуги, которые легально оплачиваются населением через кассу медицинского учреждения, именуются в нашей стране “платными медицинскими услугами”. Эта практика регулируется “Правилами предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями”, которые утверждены постановлением Правительства РФ от 13 января 1996 г.

№ 27. Согласно данным правилам платные медицинские услуги населению предоставляются медицинскими учреждениями в виде профилактической, лечебно-диагностической, реабилитационной, протезно-ортопедической и зубопротезной помощи. Государственные и муниципальные медицинские учреждения вправе оказывать платные медицинские услуги населению только по специальному разрешению соответствующего органа управления здравоохранением. Органами власти субъектов Российской Федерации и органами местного самоуправления принимаются нормативные акты, определяющие перечень, порядок и условия предоставления платных медицинских услуг в государственных и муниципальных медицинских учреждениях.

Что составляет на практике предмет легальной оплаты медицинской помощи, оказываемой в государственных и муниципальных медицинских учреждениях?

Во-первых, услуги, дополнительные к “обычным” бесплатным услугам. Это проведение врачебных осмотров для получения водительских прав, справок о состоянии здоровья для работы и т.п., помещение в палату повышенной комфортности, диагностика с помощью новых медицинских технологий, и др.

Во-вторых, предоставление медицинской помощи в порядке, отличающемся от установленного порядка получения таких же видов помощи, но бесплатно. Типичный пример ситуации получения платных медицинских услуг – жители села или малых городов едут в областной центр для проведения диагностического исследования, консультации специалиста. Если это делается по их собственной инициативе, без направления, выдаваемого им врачом по месту жительства, то такие услуги предоставляются им за плату.

В-третьих, за плату предоставляются услуги, имеющие более высокое качество по сравнению с формально или неформально принятыми стандартами качества бесплатной медицинской помощи. На практике сформировались разные стандарты качества услуг одного вида, предоставляемых бесплатно и за деньги пациентов. Различия в качестве состоят главным образом в применении лекарств разной стоимости и соответственно разной клинической эффективности. Услугами более высокого качества считаются услуги, оказываемые врачами более высокой профессиональной категории. Фактические стандарты бесплатного лечения снизились с точки зрения клинической эффективности в сравнении с теми стандартами лечения, которые существовали в советской системе здравоохранения. Теперь же при лечении больных по многим нозологическим формам часто используется очень ограниченный перечень устаревших лекарств. В некоторых стационарах фактические стандарты оказания бесплатных услуг таковы, что помощь больному сужается только до лечения одной, в данный момент обострившейся нозологической патологии. Но подавляющее большинство больных имеют несколько хронических заболеваний одновременно, и они также дают о себе знать в этот момент. Если раньше лечение проводилось с учетом и остальных заболеваний, помимо того, с которым больной был госпитализирован, то теперь больному предлагается отдельно заплатить за консультации у других специалистов и соответствующие диагностические исследования сопутствующих заболеваний.

Цены на платные медицинские услуги устанавливаются, как правило, самими государственными и муниципальными медицинскими учреждениями, реже – органами власти, являющимися их учредителями. При этом субъекты ценообразования используют в качестве основы два нормативно-методических документа Минздрава России: “Методические рекомендации по расчету себестоимости медицинских услуг в учреждениях здравоохранения”, утвержденные Минздравом РФ 26.11.1992 № 190-15/5; “Инструкция по расчету стоимости медицинских услуг”, утвержденная Минздравом РФ и Российской Академией медицинских наук 10.11.1999 № 01-23/4-10, ‹ 01-02/41.

Показатели изменения расходов населения и государства на здравоохранение в последние годы даны в таблице 4.4. Доля платных медицинских услуг в общем объеме платных услуг населению в период с 1993 г. по 2001 г. увеличилась с 1,7 % до 4,6 %. Эта впечатляющая динамика вряд ли может быть объяснена лишь растущим спросом на медицинские услуги со стороны высокодоходных слоев населения.

Согласно официальным данным о структуре расходов домохозяйств на конечное потребление<57> происходит рост доли средств, затрачиваемых населением на медицинскую помощь. В 1994 г. доля затрат на медицинские услуги составила 0,4 % совокупных расходов населения, а доля затрат на медицинские товары и предметы гигиены – 2,5 %. В 2000 г. эти показатели достигли 0,9 % и 3,5 % соответственно. При этом существуют значительные различия в этих показателях между группами населения с низким и высоким уровнями дохода. Если сравнить, например, крайние децильные группы, то бедные вынуждены тратить на медикаменты большую часть своих расходов: 4,1 % против 3 % у богатых, по данным 2000 г., но доля расходов на медицинские услуги самой богатой части населения (1,8 %) в несколько раз превышает аналогичный показатель у беднейшей группы населения (0,2 %).

 

Таблица 4.4 Государственные и частные расходы на здравоохранение,

млрд рублей*

 

           

	1993	1994	1995	1996	1997	1998	1999	2000	2001
Расходы государства на здравоохранение	6,38	23,9	51,3	72,1	98,5	88,0	137,7	199,3	241,0
Взносы на добровольное личное медицинское страхование	0,06	0,4	1,2	2,2	3,4	3,8	7,2	12,8	23,8
Платные медицинские услуги населению	0,11	0,6	2,9	5,6	9,3	11,4	19,7	27,5	37,9
Расходы населения на лекарственные средства	Н.д.	2,1	8,1	12,2	19,8	26,3	51,7	70,1	94,2

* До 1998 г. – в деноминированных рублях.

 

Источник: Российский статистический ежегодник, 2000. М.: Госкомстат России, 2001; Российский статистический ежегодник, 2002. М.: Госкомстат России, 2002.

 

Распространенность практики оплаты населением медицинской помощи, в том числе неформальной оплаты и масштабы расходов населения на медицинские нужды можно представить по данным социологических исследований (табл. 4.5).

Проведенные исследования дают разные количественные оценки распространенности практики оплаты населением медицинской помощи, и в том числе практики неформальных платежей. Тем не менее полученные данные в целом свидетельствуют о том, что оплата населением медицинской помощи, бесплатное предоставление которой гарантируется законом, стала массовой практикой в российской действительности, причем теневая оплата является ее важной составляющей.

По данным исследования Независимого института социальной политики, проведенного в двух субъектах Российской Федерации в 2002 г. методами интервьюирования работников здравоохранения<58> и опроса населения по репрезентативной выборке, доля пациентов, вынужденных приобретать за свой счет медикаменты и платить за медицинские услуги в кассу и в руки, выше там, где размеры государственного финансирования меньше. Но при этом средние размеры неформальной оплаты медицинских услуг оказались больше там, где выше доходы населения.

 

Таблица 4.5. Доля пациентов, плативших за получение медицинской помощи,

по данным социологических исследований, в %

 

 

Название исследования или организации	Место и год проведения	Амбулаторно-поликлиническая помощь	Диагностич-еские исследова-ния	Стоматоло-гическая помощь	Стационар-ная помощь
ИСЭПН РАН	Таганрог, 1998	22			60
Кемеровский гос. университет	Кемерово, 1998	18-38	45	84	51
ВЦИОМ	Общероссийская выборка, 1999	4-20	44	80	34-37
Фонд Российское здравоохранение	Новгородская область, 2000	24			46
Фонд «Индем»	Общероссийская выборка, 1999-2001	34
РМЭЗ	Общероссийская выборка, 2001	10	21		15

 

Источники: Морозова Е., Ибрагимова Д., Красильникова М.: Овчарова Л. Участие населения в

оплате медицинских и образовательных услуг. // Мониторинг общественного мнения: экономические и социальные перемены, 2000, № 2(46). С. 38; Кулибакин И. Б. Отчет по результатам социологического исследования “Городское здравоохранение”. Кемеровский государственный университет. Социологический центр. Кемерово, 1998; Сатаров Г. Диагностика российской коррупции: социологический анализ. (Краткое резюме доклада). М.: Фонд ИНДЕМ, 2002; Сидорина Т. Ю., Сергеев Н. В. Государственная социальная политика и здоровье россиян. К анализу затрат домохозяйств на здравоохранение.// “Мир России”, №2, 2001; www.cpc.unc.edu/rlms/

 

Исследование выявило слабую заинтересованность медицинских работников в предоставлении платных услуг в существующих легальных формах. Поэтому легальная оплата медицинской помощи сама по себе не является гарантией отсутствия последующих неформальных платежей. В среде врачей формируются разные установки относительно практики неформальных платежей, иногда прямо противоположные. Среди медицинских работников много сторонников платежей пациентов как формы “благодарности” и противников вымогательства денег у больных. Но одновременно уже сформирована прослойка тех, кто сделал неформальные платежи стабильным средством улучшения своей жизни. Сложились достаточно определенные правила неформальной оплаты медицинских услуг. При сохранении существующих формальных институтов, регулирующих условия получения населением медицинской помощи и условия оплаты труда медицинских работников, практика неформальных платежей за медицинские услуги будет сохраняться, а размер этих платежей – увеличиваться по мере того, как будут расти финансовые ресурсы населения. Никакой реалистичный рост государственного финансирования здравоохранения не будет достаточным, чтобы предотвратить увеличение неформальных платежей.

 

Пути преодоления разрыва между обязательствами

и возможностями государства

 

Возможны три основные стратегии достижения финансовой обеспеченности государственных гарантий. Первая стратегия предусматривает рост государственного финансирования здравоохранения в сочетании с ограниченными мероприятиями по реструктуризации системы медицинского обслуживания и повышению ее эффективности. Расчеты показывают, что без существенного увеличения доли расходов государства на здравоохранение в ВВП первая стратегия обрекает на сохранение вплоть до конца десятилетия разрыва между государственными гарантиями и их финансовым обеспечением<59>. При этом группам населения с относительно низкими уровнями дохода (первые пять децильных групп) придется покрывать около четверти дефицита финансирования программы государственных гарантий.

Вторая и третья стратегии, предполагая постепенное увеличение государственных расходов на здравоохранение, отдают приоритет структурным и институциональным изменениям. Вторая стратегия ориентирует на существенное повышение эффективности использования имеющихся ресурсов, достигаемое за счет реструктуризации медицинской помощи с переносом максимально возможной ее части на амбулаторный этап и одновременной ликвидацией финансирования из общественных источников высвобождающихся мощностей.

Если за ориентир для определения возможных масштабов реструктуризации взять показатели объемов медицинской помощи, установленные в существующей программе государственных гарантий обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью, то расчеты показывают, что потребность в финансировании гарантируемых объемов медицинской помощи уменьшается на 14 %, а финансовая сбалансированность государственных гарантий в сфере здравоохранения может быть достигнута в 2007 г. Для достижения финансовой сбалансированности в ранние сроки необходимо либо увеличение доли в ВВП общественных расходов на здравоохранение, либо проведение более масштабной реструктуризации системы медицинского обслуживания.

Третья стратегия предполагает сочетание мер по повышению эффективности системы здравоохранения с частичным пересмотром гарантий и сокращением медицинской помощи (по видам, гарантированным объемам и условиям предоставления), полностью оплачиваемой за счет общественных источников.

Если, например, для граждан с относительно высокими уровнями доходов (децильные группы 6-10) ввести механизмы соплатежей за получаемую медицинскую помощь, а для граждан с низкими уровнями дохода (децильные группы 1-5) сохранить бесплатное предоставление всей медицинской помощи, включаемой в программу государственных гарантий, то это позволяет сразу сбалансировать программу государственных гарантий с ее финансированием. При этом увеличатся расходы относительно обеспеченных граждан на оплату медицинской помощи на 36 %.

“Основные направления социально-экономической политики Правительства Российской Федерации на долгосрочную перспективу”, одобренные Правительством РФ в июне 2000 г., ориентируют на реализацию второй стратегии: реструктуризацию существующей сети медицинских организаций, вывод из системы общественного здравоохранения финансово необеспеченных учреждений, усиление государственного регулирования платной медицинской помощи, оказываемой в государственных и муниципальных ЛПУ.

Фактически же, начиная с 2000 г., реализуется первая стратегия. Размеры государственного финансирования здравоохранения увеличиваются в реальном выражении, отражая рост ВВП. Однако весьма проблематично рассчитывать на значительное перераспределение общественных ресурсов в пользу здравоохранения в обозримой перспективе. Постепенное же увеличение государственного финансирования здравоохранения без серьезного повышения эффективности системы медицинского обслуживания будет иметь следствием сохранение дифференциации в экономической доступности медицинской помощи для групп населения, различающихся по уровню дохода и месту жительства, а также повсеместное укоренение практики неформальных платежей во взаимоотношениях между медицинскими работниками и пациентами.

Если будет происходить постепенное увеличение государственного финансирования здравоохранения, но формальные институты, регулирующие условия предоставления населению медицинской помощи, не претерпят существенных изменений, то можно ожидать незначительного сужения предмета неформальных платежей для части населения (в частности, ослабления необходимости оплаты лекарств, медицинских материалов, операций по старым медицинским технологиям). Но размеры неформальных платежей все равно будут увеличиваться. Дифференциация возможностей разных категорий населения в получении медицинской помощи в этом случае будет возрастать.

Преодоление разрыва между обязательствами и возможностями государства невозможно без пересмотра самих этих обязательств. Существующие государственные гарантии оказания бесплатной медицинской помощи носят декларативный характер. Объем государственного финансирования здравоохранения сегодня составляет немногим менее 3 % ВВП. Страны развивающегося мира с аналогичным уровнем государственных расходов на здравоохранение гарантируют населению только самые минимальные “пакеты” медицинских услуг, концентрируясь преимущественно на обеспечении медико-социального благополучия (борьба с инфекционными заболеваниями и проч.). Государства в странах с высокоразвитой экономикой тратят на здравоохранение в среднем 7 % ВВП, но практически ни в одной стране не гарантируется бесплатность всех видов медицинской помощи всем гражданам. При этом даже для этих стран чрезвычайно актуальна проблема разрыва между общественными ожиданиями в области здравоохранения и возможностями государства.

Для постиндустриальных обществ характерно увеличение расходов на здравоохранение, обусловленное появлением новых дорогостоящих медицинских и фармацевтических технологий, усилением внимания людей к своему здоровью, ростом продолжительности жизни и увеличением доли лиц старших возрастов. Усиливается дифференциация предложения и спроса на медико-социальные услуги. Системы здравоохранения, предоставляющие всем гражданам права на бесплатное получение широкого спектра видов медицинской, профилактической, реабилитационной помощи, повсеместно сталкиваются с проблемой создания условий баланса между растущей стоимостью обеспечения декларируемых широких гарантий получения медицинской помощи и источниками их покрытия. Бесплатность получения медицинских услуг порождает повышенный спрос на них безотносительно к размерам государственного финансирования систем здравоохранения. Но дальнейший рост размеров бюджетных ассигнований или величины обязательных страховых взносов становятся слишком тяжелой нагрузкой для экономики и тормозят экономический рост. Разрешение этой проблемы недостижимо без пересмотра самих исходных принципов организации государственного финансирования здравоохранения.

Анализ возможных вариантов легализации в нашей стране платежей населения за медицинскую помощь показывает, что реализация любого из них чревата серьезными негативными социально-экономическими и политическими последствиями. Однако сохранение существующих условий предоставления медицинской помощи без изменений также неизбежно приведет к росту социальной напряженности. По очень точному замечанию вице-губернатора одной из областей: “в этой ситуации пока не просматривается ни одного приемлемого решения”.

Если приемлемого решения проблемы не существует, то нужно выбирать решение, которое минимизирует негативные последствия.

Таким решением представляется:

- обеспечение сбалансированности с размерами государственного финансирования не всей программы государственных гарантий, а ее части – программы ОМС;

- уточнение существующих гарантий в системе ОМС, не претендующее на масштабную легализацию платежей населения за медицинскую помощь.

 

Следует более четко определить обязательства государства по оказанию бесплатной медицинской помощи в системе ОМС. Нужно установить объемы медицинской помощи не только в целом по стране и субъектам Федерации (что сделано в существующей программе ОМС), но и определить конкретный состав, объемы медицинских услуг и лекарственного обеспечения, бесплатное предоставление которых государство гарантирует гражданам в случае разных видов заболеваний. Это должны быть медико-экономические стандарты, определенные по каждой нозологии и отражающие не желаемый уровень оказания медицинской помощи, а экономически возможный для государства при реальных размерах финансирования здравоохранения.

Нужно четко определить состав медицинской помощи, который государство может действительно бесплатно предоставить сейчас всему населению в рамках системы ОМС. Этот пакет услуг должен быть сбалансирован с выделяемыми государством на его выполнение средствами.

При этих условиях и при усилении контроля за оказанием бесплатных и платных медицинских услуг может быть обеспечена доступность гарантируемого в системе ОМС пакета медицинских услуг и лекарственной помощи для всех граждан.

Гарантии бесплатного получения медицинской помощи сверх пересмотренной программы ОМС длительное время неизбежно будут оставаться несбалансированными с размерами их государственного финансирования. Получение соответствующих видов медицинских услуг должно предоставляться в порядке очереди, либо оплачиваться самими гражданами. При этом неформальные платежи неизбежно сохранятся.

Необходимо и возможно противодействовать их использованию по отношению к услугам, которые войдут в пересмотренную программу ОМС, сбалансированную с государственным финансированием. Но нецелесообразно пытаться бороться с неформальными платежами за услуги сверх пересмотренной вышеуказанным образом программы ОМС, уповая исключительно на административные и уголовные меры. Реалистичнее пытаться косвенно регулировать этот теневой рынок: поддерживать развитие легального платного сектора здравоохранения и регулировать в нем цены на монопольно предоставляемые медицинские услуги, использующие новые и эксклюзивные технологии, с тем чтобы легальные цены служили ограничителем для цен теневого рынка. Для этого, в частности, необходимы изменения в установленных государством правилах ценообразования на платные медицинские услуги.