Глава 6. Сочетание бюджетного и
страхового финансирования
медицинской помощи
6.1. Причины дифференциации региональных
моделей финансирования здравоохранения
Переход к системе обязательного медицинского страхования декларировался в качестве главной задачи реформирования здравоохранения в России в 90-е годы. Однако введение системы ОМС оказалось частичным. Замещение бюджетного финансирования медицинских организаций страховым финансированием было начато, но не завершено. Органы управления здравоохранением и местные органы власти продолжают финансировать деятельность медицинских учреждений наряду с фондами ОМС (см. рис. 6.1).
В результате медицинская помощь, предоставляемая населению в соответствии с базовой программой ОМС, финансируется как за счет средств ОМС, аккумулируемых в территориальных фондах ОМС, так и за счет бюджетных ассигнований, которыми распоряжаются органы управления здравоохранением. В субъектах РФ применяются разные схемы сочетания этих каналов финансирования медицинских организаций. Эти схемы формировались под сильным воздействием специфичных для каждого субъекта РФ политико-экономических условий.
Непосредственными причинами дифференциации региональных схем сочетания бюджетного и страхового финансирования здравоохранения стали следующие:
низкий размер установленных взносов работодателей на ОМС и сокращение бюджетных расходов предопределили использование средств ОМС лишь для частичного покрытия расходов на оказание медицинской помощи населению, предусмотренной базовой программой ОМС;
отсутствовал единый подход к определению последовательности введения элементов медицинского страхования; не была проработана нормативная база, определяющая порядок перехода от бюджетной к страховой системе финансирования, разграничение прав и ответственности старых и новых субъектов общественного финансирования здравоохранения и порядок взаимодействия между ними;
в законодательстве не были специфицированы обязанности органов власти субъектов РФ и органов местного самоуправления по осуществлению платежей за неработающее население в систему ОМС; не была установлена ответственность этих органов за введение системы ОМС; в свою очередь органы управления здравоохранением субъектов РФ и органы власти муниципальных образований стремились как можно дольше сохранить за собой контроль за распределением финансовых ресурсов и не передавать их в систему ОМС;
со стороны федеральных органов власти отсутствовал надлежащий контроль за осуществлением преобразований, предусмотренных законом о медицинском страховании.
Помимо отмеченных выше обстоятельств, важным фактором, определившим региональные различия во внедрении ОМС, стали различия в управленческом потенциале органов управления здравоохранением. В тех регионах, где проводился с 1989 г. эксперимент, замена старой системы финансирования на новую происходила успешнее, поскольку уже был накоплен опыт реформирования, и управленческие работники, руководители ЛПУ, экономисты были более подготовлены к применению новых механизмов финансирования здравоохранения и новых методов оплаты медицинской помощи. В этих регионах работники органов здравоохранения переходили на работу в территориальные фонды, управленческий потенциал которых оказывался довольно высоким. Напротив, там, где работники органов управления здравоохранением и руководители ЛПУ были менее готовы к освоению новых экономических механизмов, внедрение системы ОМС шло медленнее. В большей части субъектов РФ управленческий потенциал фондов ОМС, создававшихся «на пустом месте», был невысок. Соответственно фонды слабо выполняли функции развития системы ОМС. Многое определялось раскладом сил на местах, уровнем осознания чиновниками новых возможностей, которые открывала перед ними реформа.
РИС. 6.1.
Финансирование медицинской помощи в
бюджетно-страховой системе
6.2. Типология региональных бюджетно-страховых моделей
При описании различий между регионами в организации финансирования здравоохранения внимание в существующих публикациях обычно концентрируется на особенностях организационной структуры системы ОМС в субъектах РФ. С этой точки зрения можно выделить три типа региональных моделей:
1. Регионы, в которых страхованием населения в системе ОМС занимаются исключительно страховые медицинские организации.
2. Регионы, в которых функции страховщиков в системе ОМС выполняют территориальные фонды ОМС и их филиалы.
3. Регионы, в которых функции страховщиков выполняют и страховые медицинские организации и филиалы территориальных фондов ОМС.
По данным на 1998 г., в 39 субъектах РФ функции страховщиков выполняли исключительно страховые компании, в 26 – только территориальные фонды ОМС и их филиалы, в 23 – и те, и другие (Гуцаленко, Таранов, 1999, с. 6).
Что же касается различий в сочетаниях элементов системы бюджетного финансирования здравоохранения и системы ОМС, то их систематизация не проводилась.
Далее различные варианты сочетания элементов системы бюджетного финансирования здравоохранения и элементов системы ОМС будем называть бюджетно-страховыми моделями финансирования здравоохранения.
Под средствами ОМС будем понимать средства, фактически аккумулируемые в территориальных фондах ОМС (и их филиалах): взносы работодателей на ОМС работающего населения, реальные платежи из бюджетов на ОМС неработающего населения, доходы от использования резервов и временно свободных средств фондов ОМС.
Для характеристики различий существующих бюджетно-страховых моделей принципиальными являются следующие признаки:
виды медицинской помощи, финансируемые за счет средств ОМС и за счет бюджетных средств;
состав затрат медицинских организаций, которые возмещаются за счет средств ОМС, и которые финансируются за счет прямых бюджетных ассигнований;
органы, выполняющие функции страхователей неработающего населения, и источники осуществления платежей на ОМС неработающего населения;
характер взаимодействия органов управления здравоохранением субъекта РФ и территориального фонда ОМС.
В начальный период внедрения ОМС различия между региональными бюджетно-страховыми моделями наблюдались также и по охвату системой ОМС муниципальных систем здравоохранения в рамках субъекта РФ. Во многих субъектах РФ введение ОМС осуществлялось не сразу на всей территории, а лишь в части муниципальных образований. К концу 90-х годов в систему ОМС включены почти все муниципальные системы здравоохранения, и различия между регионами по этому признаку незначимы с позиций рассмотрения разных моделей бюджетно-страхового финансирования.
Проанализируем различия между существующими региональными бюджетно-страховыми моделями по выделенным выше признакам.
Различия в перечне видов медицинской помощи, финансируемых за счет средств ОМС и за счет бюджетных ассигнований
Введение ОМС практически нигде не было разовой акцией. Разные регионы избирали разную последовательность включения в систему ОМС разных видов медицинской помощи и соответственно разных видов медицинских организаций. В некоторых регионах в систему ОМС сначала включили стационары, в других, наоборот, начали с амбулаторно-поликлинических учреждений. Предполагалось, что со временем в каждом регионе в систему ОМС войдут и стационарные и амбулаторно-поликлинические учреждения. Но так получилось не везде. До сих пор в отдельных регионах в систему ОМС входит лишь часть видов лечебно-профилактических учреждений, либо только стационары, либо только амбулаторно-поликлинические. Остальные соответственно финансируются по-прежнему – за счет прямых бюджетных ассигнований.
Можно выделить три градации в характеристике региональных бюджетно-страховых моделей по перечню видов медицинской помощи, финансируемой за счет средств ОМС:
Стандартный перечень видов медицинской помощи: амбулаторно-поликлиническая и стационарная медицинская помощь, предусматриваемые базовой программой ОМС. Такой перечень видов медицинской помощи оплачивается из средств ОМС в большинстве субъектов РФ.
2) Широкий перечень видов медицинской помощи: дополнение амбулаторно-поликлинической и стационарной медицинской помощи другими видами медицинской и лекарственной помощи.
Так, скорая медицинская помощь включена в территориальные программы ОМС в Республике Марий Эл, Москве, Воронежской и Пензенской областях. В Калининградской области из средств ОМС финансируется лечение онкологических больных в областном онкологическом диспансере. В Самарской области территориальная программа ОМС охватывает помимо амбулаторно-поликлинической и стационарной помощи также скорую медицинскую помощь, зубопротезирование, предоставление медикаментов льготным категориям граждан, санаторную помощь больным туберкулезом и детям, медицинская помощь больным с психическими расстройствами, находящимся на динамическом диспансерном наблюдении. В Курганской области и в Республике Татарстан из средств ОМС оплачиваются лекарственные средства и изделия медицинского назначения, отпускаемые ряду категорий населения бесплатно или с 50% скидкой.
3) Узкий перечень видов медицинской помощи: использование средств ОМС ограничено оплатой лишь части видов медицинской помощи, включенных в базовую программу ОМС.
Например, средства ОМС используются для оплаты только стационарной помощи в таких регионах, как Республика Удмуртия, Красноярский край.
В Курганской области из средств ОМС финансируется амбулаторно-поликлиническая помощь и медицинская помощь в ряде дневных стационаров. Оплата стационарных медицинских услуг осуществляется частично – лишь тех, которые не могут быть выполнены местными учреждениями здравоохранения и оказываются медицинскими учреждениями гражданам Курганской области за ее пределами по направлению областного управления здравоохранения.
Различия в составе затрат, возмещаемых из средств ОМС и финансируемых из бюджета
Согласно законодательству о медицинском страховании, за счет средств ОМС должны возмещаться текущие расходы по оказанию медицинской помощи застрахованным. За счет бюджетных ассигнований должно происходить финансирование развития материально-технической базы учреждений здравоохранения, оплата особо дорогостоящих видов медицинской помощи, финансирование целевых программ и др. Вследствие несбалансированности программ ОМС и их финансового обеспечения такая схема сочетания ОМС и бюджетного финансирования практически нигде не была реализована.
Согласно нормативному документу Федерального фонда ОМС, принятому в 1997 г. (ФФОМС, 1997с, с. 111), средства ОМС должны направляться на финансирование расходов по четырем статьям:
заработная плата;
начисления на заработную плату в фонды социального страхования;
продукты питания;
медикаменты и перевязочные средства.
РИС. 6.2.
Структура расходов на здравоохранение из бюджетов
субъектов РФ и средств ОМС в 1998 г.
Расходы средств ОМС медицинскими организациями
Расходы из бюджетов субъектов РФ
Источники данных: Министерство финансов России, Федеральный фонд ОМС.
То есть, средства ОМС должны покрывать текущие расходы лечебно-профилактических учреждений, связанные непосредственно с лечебным процессом. За счет бюджетных ассигнований должны возмещаться хозяйственные расходы лечебно-профилактических учреждений, приобретение мягкого инвентаря, нового оборудования, капитальный ремонт.
Однако многие субъекты РФ не придерживаются указаний ФФОМС. Очень часто из средств ОМС финансируются помимо вышеуказанных четырех статей также расходы на приобретение мягкого инвентаря, коммунальные услуги и другие хозяйственные расходы. В качестве примеров можно привести Республику Дагестан, Воронежскую область, Ставропольский край. Средства ОМС используются для возмещения расходов на приобретение оборудования и капитальный ремонт в Республике Карелия, в Курганской, Ростовской и Сахалинской областях. В Ростовской области средства ОМС используются также для финансирования содержания санитарного транспорта.
В некоторых регионах, как, например, в Ярославской области, расходы ЛПУ на заработную плату в основной части финансируются за счет прямых бюджетных ассигнований, а средства ОМС используются для приобретения медикаментов, оплаты питания больных, и лишь для дополнительного финансирования расходов на оплату труда.
В Омской области расходы на оплату труда финансируются исключительно из бюджета. Средства ОМС используются для возмещения расходов на приобретение медикаментов, мягкого инвентаря, питание больных, оплату коммунальных услуг.
Различия в выполнении функций страхователей
неработающего населения
Согласно статье 2 Федерального закона «О медицинском страховании граждан Российской Федерации», страхователями при обязательном медицинском страховании являются: для неработающего населения – органы исполнительной власти субъектов РФ и органы местного самоуправления.
В большинстве регионов страхователями неработающего населения определены органы местного самоуправления. Платежи на ОМС неработающего населения производятся либо только из местных бюджетов, либо как из местных, так и из бюджета региона.
В некоторых субъектах РФ страхователем всего неработающего населения выступает исключительно лишь орган исполнительной власти субъекта РФ. Так обстоит дело в Республиках Алтай, Марий Эл, в Москве, Самарской области. Соответственно платежи на ОМС неработающего населения производятся централизованно – из средств бюджета субъекта РФ. Из местных бюджетов платежей не производится.
Различия в степени автономности субъектов финансирования
Различные варианты сочетания элементов бюджетного и страхового финансирования определяются не только различиями в объектах и в предмете финансирования, но и разными типами отношений между органами здравоохранения, распределяющими бюджетные средства, и ТФОМС, аккумулирующими страховые средства. А эти отношения, в свою очередь, характеризуют ту или иную меру автономности институционального положения и политики субъектов финансирования здравоохранения.
О мере автономности ТФОМС по отношению к региональному органу здравоохранения и соответственно о характере взаимоотношений между ними можно судить по полномочиям исполнительной дирекции фонда в принятии следующих решений:
о планируемом объеме финансирования медицинской помощи по видам и по муниципальным образованиям в целом за год и поквартально;
о планируемом объеме финансирования страховых медицинских организаций, участвующих в ОМС, в целом за год и поквартально;
о размерах текущего финансирования конкретных страховых медицинских организаций или ЛПУ в соответствии с реально имеющимися в фонде средствами (решения о том, какими именно будут значения квартальных или месячных подушевых нормативов финансирования страховых медицинских организаций и решения о том, сколько именно средств будет выделено конкретным ЛПУ и по каким статьям);
о составе и планируемых размерах финансирования расходов, непосредственно не связанных с оплатой оказываемой медицинской помощи застрахованным (статья «финансирование иных мероприятий в области ОМС»).
Положение о территориальном фонде обязательного медицинского страхования, утвержденное Постановлением Верховного Совета РФ от 24 февраля 1993 г. № 4543-1, предоставляет исполнительной дирекции ТФОМС очень высокую степень самостоятельности в принятии вышеуказанных решений. В нормативных актах субъектов РФ, регулирующих деятельность ТФОМС, самостоятельность исполнительной дирекции может быть более ограничена. Чаще степень самостоятельности исполнительных дирекций определяется неформальными правилами, которые не зафиксированы в региональных нормативных актах.
Для характеристики различий региональных бюджетно-страховых моделей по степени автономности субъектов финансирования можно использовать четыре обобщенные градации.
1) Высокая степень автономности
ТФОМС является автономным по отношению к региональному органу управления здравоохранением. Исполнительная дирекция фонда обладает значительной самостоятельностью в принятии решений о расходовании средств ОМС. Это выражается в следующем:
показатели финансирования территориальной программы ОМС и показатели бюджета ТФОМС, которыми должна руководствоваться исполнительная дирекция, утверждаются в весьма обобщенном виде, без детализации поквартально по видам медицинской помощи и муниципальным образованиям;
исполнительная дирекция ТФОМС обладает широкими полномочиями в принятии оперативных решений о размерах финансирования страховых компаний, ЛПУ и о расходовании средств на иные мероприятия в области ОМС.
Все вышеуказанные решения исполнительной дирекции не согласовываются с решениями органов здравоохранения о направлениях расходования бюджетных средств.
Такая ситуация имеет место во многих регионах. Положения о ТФОМС воспроизводят вышеназванное положение, принятое на федеральном уровне. Законы субъекта РФ о бюджете территориального фонда ОМС содержат обобщенную статью «финансирование территориальной программы ОМС, с выделением средств на оплату медицинских услуг фондом ОМС и на ведение дела страховыми медицинскими организациями. Разбивка средств по видам медицинской помощи и по муниципальным образованиям законами не утверждается. В результате сложилось четко выраженное двоевластие в финансировании медицинской помощи, и обе «ветви» этой финансовой власти – органы управления здравоохранением и ТФОМС – плохо координируют свою политику.
2) Умеренная автономность и партнерское взаимодействие
Органы управления здравоохранением и территориальный фонд осуществляют совместное планирование своих расходов (согласовывают друг с другом планируемые размеры финансирования медицинской помощи и соответствующие объемы этой помощи, по видам и по муниципальным образованиям – в целом за год и поквартально), обмениваются информацией, используют общие информационные базы. Совместное планирование осуществляется на партнерской основе. Исполнительная дирекция фонда обладает значительной самостоятельностью в принятии решений об объемах финансирования страховых организаций и о составе и размерах расходов, непосредственно не связанных с оплатой медицинской помощи (расходы по статье «финансирование иных мероприятий в области ОМС»).
Выделение данной градации в характеристике региональных бюджетно-страховых моделей является логически необходимым. К сожалению, имеющиеся в нашем распоряжении данные не позволяют с уверенностью отнести какую-либо из моделей к этой категории.
3) Низкая степень автономности; административная координация действий
Исполнительная дирекция ТФОМС лишена прав принятия решений о показателях квартальных расходов на финансирование медицинских услуг в разрезе видов медицинской помощи и в разрезе муниципальных образований. Соответствующие показатели определяются органом управления здравоохранением, а утверждаются либо органами власти при принятии бюджета фонда на очередной год, либо решением правления фонда. Исполнительная дирекция сохраняет незначительную самостоятельность в том, что касается принятия решений о показателях месячных расходов на финансирование медицинских услуг, о нормативах финансирования страховых медицинских организаций и о составе и планируемых размерах финансирования расходов по статье «финансирование иных мероприятий в области ОМС».
Такая ситуация имеет место в Самарской области. Территориальная программа ОМС разрабатывается областным органом здравоохранения и затем согласуется с территориальным фондом ОМС[35]. Подчеркнем этот момент. Ведь обычно проект территориальной программы ОМС разрабатывается территориальным фондом ОМС. Согласно Положению о территориальном фонде обязательного медицинского страхования (раздел 3 , пункт 11)[36], фонд согласовывает совместно с органами исполнительной власти территориальную программу ОМС и вносит предложения о финансовых ресурсах, необходимых для ее осуществления. В Самарской области территориальную программу разрабатывает областной орган управления здравоохранением и вносит ее, включая предложения о финансовом обеспечении, на рассмотрение руководства областной администрации для последующего утверждения губернской думой. На основе принятой программы правление ТФОМС утверждает бюджет фонда. Таким образом, годовой бюджет фонда утверждается в более детальном виде, чем в других регионах. Деятельность фонда эффективно контролируется областной администрацией, включая орган управления здравоохранением. Поэтому бюджетные средства на ОМС неработающего населения перечисляются в территориальный фонд ОМС в полном объеме для финансирования территориальной программы ОМС. Самарская область – единственная в России, где финансирование территориальной программы ОМС осуществляется полностью за счет средств, аккумулируемых в ТФОМС.
В качестве другого примера можно привести Иркутскую область. Исполнительная дирекция ТФОМС согласует свои решения с областным органом здравоохранения. Но в отличие от Самарской области, где такое распределение полномочий установлено в региональном законодательстве, в Иркутской области данные правила введены губернатором области неформально.
4) Административная соподчиненность субъектов финансирования
Это градация соответствует отсутствию самостоятельности фонда ОМС в принятии финансовых решений. Орган управления здравоохранением распоряжается всеми средствами, аккумулируемыми ТФОМС.
Примером может служить Башкирия, где ТФОМС фактически подчинен республиканскому министерству здравоохранения и не играет самостоятельной роли. Председателем правления ТФОМС является Министр здравоохранения Республики, а исполнительный директор ТФОМС одновременно является заместителем министра здравоохранения.
К этой же категории можно отнести и модель, применяемую в Нижегородской области. В течение нескольких лет там вообще не существовало ТФОМС, а взносы работодателей на ОМС направлялись в распоряжение областной администрации. Затем ТФОМС был создан, но фактически не принимает никаких самостоятельнх решений о расходовании финансовых средств.
В задачи данного исследования не входит детальный анализ региональных бюджетно-страховых моделей, рассматриваемых с точки зрения синтеза выделенных характеристик, и построение типологии этих моделей как целостных систем. Сформулируем выводы, относящиеся ко всей их совокупности.
6.3. Общие недостатки бюджетно-страховых моделей
Сложившаяся двухканальная система финансирования здравоохранения, реализованная во множестве региональных бюджетно-страховых моделей, обладает следующими недостатками:
Разделение между страховой и бюджетной системами финансирования по объекту (видам медицинской помощи) и предмету (составу возмещаемых расходов) финансирования, а также определение полномочий территориального фонда ОМС не были результатом рационального выбора на основе критериев экономической эффективности и социальной справедливости. Определяющее влияние оказали политические факторы и соотношение размеров взносов работодателей с различными статьями расходов ЛПУ, сложившиеся в каждом отдельном субъекте РФ в переходный период. Можно сказать, что формирование региональных бюджетно-страховых моделей было в лучшем случае рациональным с точки зрения политических особенностей регионов и соображений технологического удобства использования средств ОМС для возмещения того или иного перечня расходных статей.
Наличие нескольких источников финансирования медицинской помощи, предусмотренное базовой и территориальными программами ОМС (средства ОМС и средства региональных и местных бюджетов), и нескольких субъектов такого финансирования (территориальные фонды ОМС, региональные органы здравоохранения, муниципальные органы власти) затрудняет процесс финансового планирования выполнения территориальной программы ОМС. За исключением нескольких регионов (в частности, Московской и Самарской областей) территориальная программа ОМС не выступает в качестве предмета детального финансового планирования по всем видам медицинской помощи и всем видам затрат.
Финансирование медицинских организаций из двух источников по разным статьям расходов или даже по пересекающимся перечням статей расходов является фактором усиления нестабильности финансирования ЛПУ в условиях общей нестабильности системы государственных финансов.
Возмещение одной части расходных статей из одного источника, а другой части – из иного источника ориентирует медицинские организации на сохранение достигнутого уровня финансирования и его увеличение по всем видам расходных статей и воспроизводит ориентацию ЛПУ на затратное хозяйствование.
При параллельном финансировании выполнения ЛПУ одних и тех же функций возникает проблема совместимости применяемых методов финансирования и порождаемых ими стимулов для ЛПУ. Большинство существующих бюджетно-страховых моделей характеризуется тем, что система финансирования ЛПУ из бюджета и система оплаты медицинской помощи из средств ОМС действуют по разным правилам, которые плохо скоординированы друг с другом. Результатом этого становится девальвация стимулов к эффективному использованию средств.
В федеральном законодательстве определена только одна модель сочетания бюджетного и страхового финансирования здравоохранения. И лишь в одном субъекте РФ – в Самарской области – эта модель реализована практически в полном объеме. В свою очередь, нормативные акты ФФОМС, регулирующие порядок формирования и использования средств ОМС, не очерчивают достаточно четкие рамки для переходных бюджетно-страховых моделей. ФФОМС до последнего времени настаивал на реализации модели, предусмотренной федеральным законом о медицинском страховании, и поэтому не выдвигал задачу упорядочения возможных переходных моделей.
Существующие бюджетно-страховые модели, как правило, нечетко определены в региональном законодательстве. Реально сложившееся распределение полномочий между руководством исполнительной власти субъекта РФ, региональным органом управления здравоохранением, исполнительной дирекцией фонда ОМС, муниципальными органами власти в принятии решений о финансировании территориальной программы ОМС, обычно не закреплено в достаточной степени в законодательстве. Это препятствует рационализации использования ресурсного потенциала территориальной системы здравоохранения. Попытки органа здравоохранения или фонда ОМС рационализировать потоки пациентов, провести серьезные изменения в территориальной и видовой структуре предоставления медицинской помощи, прекратить финансирование неэффективно работающих лечебно-профилактических учреждений естественно вызывают болезненную реакцию со стороны муниципальных образований, финансирование которых вследствие этого уменьшается. В условиях зыбкого распределения полномочий такие попытки могут обернуться серьезными политическими последствиями, нарушить сложившееся равновесие и потому не предпринимаются или быстро гасятся.
В условиях недостаточной правовой закрепленности сложившихся моделей их дальнейшая эволюция становится напрямую зависимой от политических факторов и меняющегося соотношения сил между группами специальных интересов. Между тем критерии эффективности медицинского обслуживания населения и критерии политической целесообразности проведения тех или иных организационно-экономических преобразований являются, как правило, противоречащими друг другу. Неограниченная или слабо ограниченная приоритетность политической целесообразности при изменениях в системе финансирования здравоохранения неизбежно оборачивается нерациональным с социально-экономической точки зрения использованием ресурсов.