Глава 9. Экономико-правовые условия деятельности медицинских организаций

Главный изъян системы административного управления здравоохранением состоит в недостатке движущих сил, побуждающих медицинские организации к эффективной деятельности. Конкурентное давление практически отсутствует, клиенты могут легально влиять на качество обслуживания только через обращение к государственным органам, а создать достаточно сильное и устойчивое давление со стороны государства, заставляющее ЛПУ стремиться к повышению эффективности своей работы, не удается. У самих ЛПУ ограничены возможности и отсутствует экономический интерес к принятию рациональных хозяйственных решений.

Поэтому организационно-экономические преобразования в системе здравоохранения должны были решить задачу формирования таких институциональных условий деятельности медицинских организаций, в которых появляются реальные мотивы для эффективной деятельности. Решение этой задачи должно было быть обеспечено предоставлением хозяйственной самостоятельности лечебно-профилактическим учреждениям и возложением на них экономической ответственности за результаты своей работы. Эти изменения должны были усилить роль легального экономического интереса в их деятельности, создать конкурентную среду и сделать эти организации восприимчивыми к влиянию клиентов и действиям конкурентов. Для решения этих задач необходимы были изменения в правовом положении государственных лечебно-профилактических учреждений и внедрение новых методов финансирования их деятельности.

 

9.1. Правовое положение медицинских организаций

С советских времен организации, предоставляющие медицинскую помощь населению, именуются лечебно-профилактическими, или медицинскими учреждениями. По традиции это же понятие используется и в российских законах, принятых в начале 90-х годов: «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» (1991 г.) и «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» (1993 г.).

В Законе «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» указывается, что медицинские учреждения в системе медицинского страхования являются самостоятельно хозяйствующими субъектами и строят свою деятельность на основе договоров со страховыми медицинскими организациями (часть 1 статьи 20). Но понятие «самостоятельно хозяйствующий субъект» далее не определяется. «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» предусматривают, что государственные, муниципальные и частные медицинские учреждения являются юридическими лицами, но не раскрывают каких-либо особенностей правового положения медицинских учреждений.

Понятие учреждения, как формы юридического лица, определено в ГК РФ (статья 120). Однако там, как и в Законе «О некоммерческих организациях» права и обязанности учреждений охарактеризованы лишь в самом общем виде. Статьи 120 и 296 ГК РФ устанавливают, что учреждение пользуется правами оперативного управления в отношении закрепленного за ним имущества. При этом содержание права оперативного управления раскрыто недостаточно полно и четко. В пункте 1 статьи 296 указывается, что учреждение в отношении закрепленного за ним имущества осуществляет в пределах, установленных законом, в соответствии с целями своей деятельности, заданиями собственника и назначением имущества права владения, пользования и распоряжения им. В действующих федеральных законах не установлены пределы, в рамках которых государственные и муниципальные учреждения могут осуществлять право оперативного управления имуществом. Нигде не проясняется понятие «соответствия заданиям собственника».

Более четко в ГК РФ определены права учреждения в отношении доходов, полученных от его деятельности (статья 298). Такие доходы и имущество, приобретенное за их счет, поступают в самостоятельное распоряжение учреждения и должны учитываться на отдельном балансе.

Бюджетный кодекс Российской Федерации, принятый в 1998 г. и вступивший в действие с 1 января 2000 г., квалифицирует организации, наделенные государственным или муниципальным имуществом на праве оперативного управления и не имеющие статуса федерального казенного предприятия, в качестве бюджетных учреждений (часть 2 статьи 161). Это означает, что все государственные и муниципальные лечебно-профилактические учреждения признаются бюджетными учреждениями. Бюджетный Кодекс требует, чтобы финансирование деятельности бюджетного учреждения из соответствующего бюджета или бюджета государственного внебюджетного фонда производилось на основе сметы доходов и расходов, в которой должны быть отражены все виды доходов учреждения. Использование бюджетных средств учреждением также должно производиться в соответствии с утвержденной сметой доходов и расходов. Эти положения Бюджетного кодекса существенно ограничивают хозяйственную самостоятельность ЛПУ. За учреждениями сохраняется право самостоятельно расходовать лишь средства, полученные за счет внебюджетных источников.

Организационно-правовая форма учреждения не отвечает задачам разделения функций и ответственности между органами управления здравоохранением и медицинскими организациями, учредителями которых выступают первые. Статус бюджетного учреждения не обеспечивает той меры хозяйственной самостоятельности производителей медицинских услуг, которая необходима для актуализации их экономического интереса к рациональному хозяйствованию.

На практике правовое положение государственных и муниципальных медицинских учреждений определяется их учредительными документами (уставами, положениями), которые утверждаются органами государственной власти и местного самоуправления, выступающими учредителями данных организаций. Министерство здравоохранения РФ и Государственный комитет РФ по управлению государственным имуществом в 1994 г. утвердили примерный устав государственного (муниципального) учреждения системы здравоохранения, рекомендовав его для использования органам управления здравоохранением, комитетам по управлению имуществом субъектов РФ (Минздрав РФ, 1994).

Однако этот документ содержит положения, не соответствующие принятым позднее ГК РФ и Закону «О некоммерческих организациях». Так, согласно пункту 10 указанного устава, имущество, приобретенное учреждением за счет доходов от самостоятельной деятельности, включается в состав имущества, закрепленного за учреждением на праве оперативного управления. Учреждение вправе распоряжаться заработанным имуществом на тех же основаниях, что и имуществом, переданным им государством. В частности, нужно согласовывать с соответствующими органами управления передачу заработанного имущества в пользование или аренду (пункт 11 положения). Между тем статья 298 ГК РФ определяет, что доходы, полученные учреждением от деятельности, предусмотренной уставом, поступают в самостоятельное распоряжение учреждения и учитываются на отдельном балансе.

Рассматриваемый документ носит рекомендательный характер. Таким образом, федеральное законодательство не содержит обязательных для исполнения норм, четко определяющих содержание права оперативного управления, которое предоставлено государственным и муниципальным учреждениям в отношении переданного им имущества. Это дает широкие возможности органам власти субъектов РФ и органам местного самоуправления самостоятельно трактовать понятие оперативного управления и определять содержание прав и обязанностей государственных и муниципальных медицинских учреждений при утверждении их уставов (положений).

В реальности это приводит к тому, что некоторые лечебно-профилактические учреждения, будучи юридическими лицами, несамостоятельны даже в утверждении своего штатного расписания, что вряд ли можно признать оправданным в условиях рыночной экономики. И наоборот, руководители и сотрудники государственных и муниципальных медицинских учреждений нередко по собственному усмотрению используют помещения и оборудование для развития платных услуг и для извлечения доходов в ущерб основной деятельности этих учреждений, финансируемой государством.

Отношения медицинских учреждений с органами управления здравоохранением, связанные с финансированием медицинской помощи, не опосредуются заключением договоров. Это противоречит общепринятым в настоящее время в странах с рыночной экономикой принципам финансирования здравоохранения. Речь идет о таких проверенных зарубежной практикой принципах, как разделение покупателей и производителей медицинских услуг и организация взаимодействия между ними на контрактной основе.

Хотя существующее законодательство однозначно определяет, что государственные и муниципальные лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ) являются юридическими лицами, на практике значительная часть больниц и поликлиник не имеет прав юридического лица. Наиболее типичны следующие ситуации:

В городах правами юридического лица обладают больницы, крупные диспансеры, диагностические центры, часть поликлиник. Многие поликлиники не имеют прав юридического лица и либо являются структурными подразделениями больниц, либо сохраняют статус, присущий им в административно-командной экономике: все финансовые операции осуществляются через бухгалтерию органа управления здравоохранением, и в лучшем случае для них предусмотрен субсчет для зачисления на него доходов от платных услуг. Расходование бюджетных средств производится по распоряжениям руководителей органов управления здравоохранения.

В сельских районах правами юридического лица обладает лишь центральная районная больница или территориальное медицинское объединение, в состав которого входят остальные ЛПУ, находящиеся в муниципальной собственности. Участковые больницы, поликлиники, диспансеры получают и расходуют средства через бухгалтерию ЦРБ или ТМО. Встречается также ситуация, когда сельские ЛПУ, будучи структурными подразделениями ЦРБ или ТМО и не имея прав юридического лица, обслуживаются бухгалтериями органов местного самоуправления.

Существующая нормативная база не содержит четких указаний, какие именно структурные единицы существующей сети государственных и муниципальных ЛПУ следует рассматривать в качестве учреждений в смысле ГК РФ, то есть в качестве юридических лиц, а какие могут выступать в качестве территориально или организационно обособленных подразделений более крупных организаций. В законодательстве нет четких указаний, к каким именно организационным единицам государственной и муниципальных систем здравоохранения должны применяться нормы о медицинском учреждении как юридическом лице. Это дает возможность руководителям органов здравоохранения по своему усмотрению определять, каким из существующих ЛПУ может быть предоставлен статус юридического лица.

То обстоятельство, что многие ЛПУ не имеют прав юридического лица и функционируют в составе комплексов медицинских учреждений, содействует сохранению затратного типа хозяйствования и не позволяет развиваться конкуренции.

9.2. Формы финансирования

 

медицинских организаций

До начала 90-х годов финансирование лечебно-профилактических учреждений осуществлялось по смете расходов. Финансовые средства планировались и выделялись учреждениям по статьям экономической классификации бюджетных расходов (всего 18 статей, включая расходы на оплату труда коммунальных услуг, питание больных, приобретение медикаментов, оборудования, капитальный ремонт и др.). Размер финансовых средств рассчитывался в зависимости от категории и показателей пропускной способности ЛПУ (количество больничных коек, максимальное число амбулаторно-поликлинических посещений врачей за смену), к которым привязывались все нормативы затрат по отдельным статьям (нормативы штатного расписания, расходов на питание больных и медикаменты и т.д.). Учреждения должны были расходовать полученные средства строго по их целевому назначению и не имели права самостоятельно перераспределять их между разными статьями расходов. В случае экономии расходов по какой-то статье по итогам года финансовые органы стремились уменьшить планируемые расходы учреждения на следующий год по указанной статье на сумму полученной экономии.

Метод сметного финансирования удобен финансовым органам, но не создает у учреждений стимулов к более рациональному использованию ресурсов и воспроизводит затратный тип хозяйствования. Лишь в экспериментальном порядке, в ходе апробации «нового хозяйственного механизма» в 1988-1992 гг. в нескольких регионах применялись другие формы финансирования медицинских организаций: размер выделяемых средств определялся на основе того или иного интегрального показателя деятельности ЛПУ, значения которого умножались на норматив финансирования, определенный в расчете на единицу данного показателя. Амбулаторно-поликлинические учреждения финансировались по количеству прикрепленных жителей или по числу случаев поликлинического обслуживания, а больницы – по числу пролеченных больных.

Введение системы ОМС повлекло за собой массовое внедрение новых методов оплаты медицинской помощи, заменивших сметное финансирование. Федеральный фонд ОМС в 1993 г. рекомендовал для использования в системе ОМС следующие методы оплаты (ФФОМС, 1993с):

Для амбулаторно-поликлинической помощи:

оплата медицинских услуг по согласованным тарифам;

оплата медицинских услуг, выраженных в баллах, по единой системе тарифов;

оплата законченных случаев лечения по согласованным тарифам;

финансирование по подушевому принципу на одного прикрепившегося к амбулаторно-поликлиническому учреждению.

Для стационарной помощи:

финансирование стационара по смете расходов под согласованные объемы помощи;

оплата по числу фактически проведенных пациентом койко-дней, дифференцированная по отделениям стационара;

оплата за число пролеченных больных по средней стоимости лечения одного больного в профильном отделении;

оплата за количество законченных случаев госпитализации по тарифам, дифференцированным в соответствии с клинико-статистическими группами или медико-экономическими стандартами.

Выбор методов оплаты не регламентировался федеральными органами и был отдан на усмотрение субъектов РФ. Во многих случаях решения принимали сами страховые организации и территориальные фонды ОМС. Страховщики стремились организовать финансирование ЛПУ таким образом, чтобы размеры перечисляемых им финансовых средств были увязаны не с показателями их пропускной способности, как это происходит при сметном финансировании, а с показателями, характеризующими объемы деятельности этих учреждений. Широкое распространение получили такие методы оплаты медицинской помощи, как оплата за отдельные услуги, за пролеченного больного, за число койко-дней и за законченный случай госпитализации (см. таблицы 9.1, 9.2). Финансирование по смете расходов использовалось в системе ОМС в 1998 г. в применении всего лишь к 17,4% амбулаторно-поликлинических учреждений и 5,4% больничных учреждений.

ТАБЛИЦА 9.1

Методы оплаты амбулаторно-поликлинической помощи в системе ОМС, в % к числу амбулаторно-поликлинических учреждений, включенных в систему ОМС

Год	Число учреждений	По смете расходов	По подушевому нормативу	За отдельные услуги	За законченный случай лечения	Сочетание разных методов
1994	3688	32,0	28,9	11,1	24,3	3,7
1998	8978	17,4	14,4	30,3	33,9	-

Источник: Федеральный фонд ОМС.

ТАБЛИЦА 9.2

Методы оплаты стационарной медицинской помощи в системе ОМС, в % к числу больничных учреждений, включенных в систему ОМС

Год	Число учреждений	По смете расходов	По средней стоимости пролеченного больного	За законченный случай госпитализации	По числу койко-дней	Сочетание разных методов
1994	3226	14,2	9,2	47,6	23,9	5,0
1998	5649	5,4	6,8	58,7	29,1	-

Источник: Федеральный фонд ОМС.

Каждый из методов оплаты медицинской помощи имеет свои преимущества и недостатки в сравнении с другими и стимулирует разную направленность действий медицинских организаций (ФФОМС, 1993с; Шейман, 1998). Фактические данные о результатах работы ЛПУ в России, оплачиваемых разными методами, не полностью согласуются с имеющимися теоретическими представлениями. Возьмем такой показатель, как среднее число врачебных посещений на одного прикрепленного пациента в амбулаторно-поликлинических учреждениях. Наименьшее значение этого показателя достигается при использовании метода оплаты за пролеченного больного, а наибольшее – в случае применения метода подушевой оплаты за каждого прикрепленного (табл. 9.3). Это соответствует теоретическим представлениям. Применение метода оплаты за оказанные услуги, как и должно быть согласно теории, сопровождалось увеличением количества врачебных посещений в ЛПУ, использующих этот метод. Но в сравнении с ЛПУ, оплачиваемыми по смете расходов и по подушевому нормативу, этот показатель оказался меньше, что является необычным результатом.

 

ТАБЛИЦА 9.3

Среднее число врачебных посещений на одного

 

прикрепленного пациента в год в амбулаторно-поликлинических учреждениях, оплачиваемых разными методами в системе ОМС

Год	В среднем по всем ЛПУ	По смете расходов	По подушевому нормативу	За отдельные услуги	За законченный случай лечения	Сочетание разных методов
1994	4,4	3,6	5,4	4,2	4,1	4,5
1998	5,2	5,9	6,1	5,1	4,3	-

Источник: Федеральный фонд ОМС.

 

ТАБЛИЦА 9.4

Среднее число дней госпитализации больного в стационарах, оплачиваемых разными методами в системе ОМС

Год	В среднем по всем ЛПУ	По смете расходов	По средней стоимости пролеченного больного	За законченный случай госпитализации	По числу койко-дней	Сочетание разных методов
1994	13.1	15.2	13.9	11.8	15.7	12.2
1998	13,8	14.4	14.7	13.5	14.0	-

Источник: Федеральный фонд ОМС.

Самым неожиданным оказалось влияние разных методов оплаты стационарной помощи на такой важнейший показатель эффективности работы стационаров, как средняя длительность госпитализации (см. табл. 9.4.). В противоположность теоретическим положениям, использование методов оплаты по средней стоимости пролеченного больного и за законченный случай госпитализации привело не к сокращению, а к увеличению средней длительности пребывания больного в стационаре. И наоборот, оплата за число койко-дней сопровождалась сокращением этого показателя. В итоге произошло выравнивание значений средней длительности госпитализации при использовании разных методов оплаты (Макарова, 2000).

Нужно заметить, что несоответствие результатов внедрения новых методов оплаты медицинской помощи теоретическим выводам о направленности создаваемых ими стимулов не является уникальным явлением. Анализ реформ в других странах также свидетельствует, что внедрение экономических стимулов может привести, а может и не привести к ожидаемым результатам – все зависит от исходной ситуации с оплатой, с масштабами изменений и т.д. (Салтман, Фигейрас, 2000, с. 243). Неожиданные результаты внедрения новых методов оплаты в нашей стране объясняются тем, что показатели числа врачебных посещений и длительности госпитализации стали предметом самостоятельного регулирования. Они были использованы в качестве нормативных показателей, включаемых в стандарты лечения заболеваний. Органы управления здравоохранением и страховщики осуществляли контроль за соблюдением нормативных показателей безотносительно к применяемым методам оплаты медицинской помощи. Больницам было проще не выписывать пациентов ранее нормативных сроков, чем объяснять причины несоблюдения длительности госпитализации, предписанной стандартами (Кадыров, 1996). Кроме того страховщики устанавливали предельно допустимые значения длительности госпитализации при использовании метода оплаты по числу койко-дней, контролируя таким образом общий уровень возмещаемых расходов (Лебедева, 1996, с. 62).

Центральной проблемой организации финансирования ЛПУ стала двойственность источников и методов их финансирования за предоставление населению медицинской помощи, предусмотренной базовой программой ОМС. Такие виды помощи должны были оплачиваться только за счет средств ОМС, но на практике продолжают финансироваться как из нового источника – системы ОМС, так и из прежнего – бюджета. Согласно федеральным рекомендациям, бюджетные и страховые средства должны использоваться для покрытия разных статей расходов. На практике же нередко отдельные статьи расходов ЛПУ покрываются одновременно из двух указанных источников финансирования.

При финансировании разных групп расходных статей из разных источников становится затруднительным или вообще невозможным для медицинских организаций перебрасывать средства с одной статьи расходов на другую, необходимость чего может возникать вследствие неравномерности выделения средств из разных источников.

Финансирование медицинских организаций из двух источников по разным статьям расходов или даже по пересекающимся перечням статей расходов производится на основе разных принципов. В системе ОМС применяются методы оплаты, увязывающие размер финансирования с объемами оказываемой медицинской помощи. А бюджетное финансирование отдельных статей расходов ЛПУ производится по общему правилу как финансирование содержания этих учреждений безотносительно к реальным объемам и качеству оказываемой медицинской помощи. Такое сочетание элементов страхового и бюджетного финансирования снижает эффект новых методов оплаты, действующих в системе ОМС, и не создает стимулов у медицинских организаций к поиску путей экономии расходов по отдельным статьям, к поиску вариантов более рационального перераспределения средств между расходными статьями.

Таким образом, существующая организация государственного финансирования лечебно-профилактических учреждений не обеспечивает ощутимого давления, побуждающего их к повышению эффективности своей деятельности, а содействует воспроизводству сложившегося затратного типа хозяйствования.