Глава 2. Опыт реформирования систем

 

финансирования здравоохранения

 

за рубежом

2.1. Направления реформирования здравоохранения в странах с рыночной экономикой

2.1.1. Экономические императивы реформ

 

в здравоохранении

Государство занимается регулированием здравоохранения и участвует в его финансировании во всех странах мира. Это обусловлено изъянами рынка медицинских услуг (информационная асимметрия, внешние эффекты и др.) и представлениями о социальной справедливости, согласно которым люди должны иметь право на получение по крайней мере некоторого минимума медицинской помощи вне зависимости от уровня их дохода, и обеспечить такое право – обязанность государства (Barr, 1993, pp. 291–309; Le Grand, Propper, Robinson, 1993, pp. 36-54). Во второй половине ХХ века роль государства в финансировании и организации здравоохранения постоянно возрастала. Почти во всех странах с развитой рыночной экономикой были созданы общественные системы здравоохранения, доступные для всех или подавляющего большинства граждан.

Медицинскую помощь в этих системах оказывают как государственные, так и негосударственные медицинские организации и индивидуально практикующие врачи. Амбулаторную помощь оказывают врачи общей практики и специалисты, работающие как индивидуальные предприниматели, или в составе групповых практик. Организации, подобные привычным для нас поликлиникам, встречаются лишь в отдельных странах с развитой рыночной экономикой. Стационарное лечение осуществляют государственные и негосударственные госпитали, причем среди негосударственных организаций имеются как некоммерческие, так и коммерческие. Соотношение государственных и негосударственных медицинских организаций различается в разных странах.

Финансирование медицинской помощи населению в общественных системах здравоохранения осуществляется либо из бюджетных средств государства, формируемых за счет общего налогообложения (бюджетные системы финансирования), либо из средств обязательного медицинского страхования, формируемых за счет страховых взносов работодателей, работающих и взносов государства или пенсионных фондов за неработающее население (страховые системы общественного финансирования). Во многих странах предусмотрено и соучастие населения в оплате получаемой медицинской и лекарственной помощи, но доля частных расходов в финансировании общественного здравоохранения невелика, а соплатежи выполняют роль ограничителя спроса.

Размеры общественного финансирования здравоохранения в странах с развитой рыночной экономикой росли высокими темпами в 50-70-е годы. Доля общественных расходов на здравоохранение в ВВП увеличилась более чем в два раза – с 2,5% в 1960 г. до 5,7% в 1980г. (см. табл. 2.1). Однако нефтяные кризисы 1973 г. и 1978 гг. и замедление темпов экономического роста поставили эти страны перед необходимостью искать пути сдерживания роста государственных расходов на социальные программы, снижения так называемой «социальной нагрузки» на государство. В то же время требования населения к качеству работы общественного здравоохранения продолжали расти. Западноевропейские государства столкнулись с невозможностью увеличивать прежними темпами финансовые средства, направляемые в здравоохранение, чтобы, тратя их прежним образом, обеспечивать рост качества медицинских услуг. Поэтому Запад вынужден был задуматься об экономии ресурсов и более эффективном их использовании. Главными задачами реформ здравоохранения, развернувшихся в странах с развитой рыночной экономикой в 80-е – 90-е годы, стали сдерживание роста государственных расходов и повышение эффективности систем здравоохранения (OECD, 1992, 1994).

ТАБЛИЦА 2.1

Расходы на здравоохранение в странах с развитой

 

рыночной экономикой*, % ВВП

	1960	1970	1980	1990	1996
Расходы – всего	3,9	5,5	7,2	7,9	8,1
Государственные расходы	2,5	4,1	5,7	6,1	6,1
Доля государственных расходов в общих расходах, %	63,9	73,8	78,1	76,9	76,1

*Среднеарифметические показатели для стран, входящих в Организацию экономического сотрудничества и развития, за исключением Люксембурга, Португалии, Турции, Кореи, Чехии, Венгрии, Польши, Мексики.

Источник: Diskette OECD Health Data, 1998; OECD, 1995b, pp. 9-12.

Политика сдерживания расходов проводилась по следующим основным направлениям (Салтман, Фигейрас, 2000):

¨Регулирование уровня спроса на медицинские услуги и лекарственные средства:

введение или развитие систем соплатежей населения за медицинскую и лекарственную помощь;

снижение суммы страховых взносов для лиц, пользующихся услугами общественной системы здравоохранения в ограниченных пределах;

внедрение мер по санкционированию госпитализации;

нормирование потребления медицинских услуг путем установления времени ожидания их предоставления;

¨Регулирование предложения медицинских услуг и лекарственных средств:

развитие систем финансового планирования (включая установление предельных объемов услуг и уровней расходов для их производителей; контроль за размерами заработной платы, расходами на фармацевтические препараты и т.п.);

реструктуризация медицинского обслуживания: сокращение количества больничных койко-мест в общественной системе здравоохранения и замещение относительно более дорогостоящего стационарного лечения менее дорогостоящим амбулаторным лечением или первичным медико-санитарным обслуживанием посредством расширения услуг дневных стационаров и центров амбулаторной хирургии, расширения оказания медицинской помощи на дому и т.п.;

сокращение численности студентов медицинских вузов и врачей;

развитие фармацевтического менеджмента (регулирование перечня и количества лекарственных средств, выписываемых врачами и др.);

расширение масштабов регулирования приобретения и использования дорогостоящего медицинского оборудования с целью его концентрации, предотвращения бесконтрольного роста и дублирования.

Предпринятые меры по сдерживанию расходов оказались результативными: доля общественных затрат на здравоохранение в ВВП развитых стран лишь незначительно увеличилась в 80-е годы – с 5,7% в 1980 г. до 6,1% в 1990 г. (OECD, 1995b, pp. 9-12) и оставалась на уровне 6,0% в период 1990-1997 гг. (World Bank, 2000, p.243).

2.1.2. Внедрение рыночных институтов в

 

общественное здравоохранение

При всем многообразии различий между общественными системами здравоохранения в европейских странах, все они вплоть до 80-х годов характеризовались общностью принципов, на основе которых строились взаимодействия между производителями медицинских услуг (медицинскими организациями, индиивидуально практикующими врачами и их ассоциациями) и организациями, их финансирующими, – плательщиками (государственные органы управления здравоохранением, страховые фонды), а также между различными производителями, предоставляющими технологически связанные медицинские услуги.

Пары плательщик®производитель формировались внерыночным путем. В системах бюджетного финансирования каждый производитель находился в административном подчинении определенного территориального органа управления здравоохранением и получал финансовые средства в соответствии с распоряжениями этого органа. В системах страхового финансирования в европейских странах страховщики не имели права самостоятельно выбирать производителей, которые будут оказывать медицинскую помощь застрахованным. Они обязаны были заключить соглашение об оплате медицинской помощи с любым заинтересованным производителем медицинских услуг. Функции плательщиков сводились к распределению средств внутри сложившихся вокруг них групп медицинских организаций и передаче средств ассоциациям врачей, распределяющих их далее между своими членами. При этом страховщики часто были пассивными посредниками в движении финансовых ресурсов и не занимались вопросами более рационального их распределения (OECD, 1995b, p. 41).

Во взаимодействиях между различными производителями медицинских услуг (направление пациентов врачами общей практики или амбулаторно-поликлиническими центрами в специализированные диагностические центры, в стационары; направление пациентов, пролеченных в стационарах, на долечивание в амбулаторно-поликлинических условиях и т.п.) отсутствовали финансовые взаиморасчеты.

К концу 80-х годов в европейских странах укрепилось понимание того, что вышеуказанные принципы взаимодействия покупателей и производителей медицинских услуг являются препятствием для повышения эффективности системы здравоохранения. На формирование идеологии реформ сильное влияние оказала практика реализации государственных программ медицинского обслуживания в США (Салтман, Фигейрас, 2000). Выполнение программы Медикэр (медицинская помощь пенсионерам) и Медикейд (медицинская помощь малоимущим) обеспечивается там путем размещения государственными органами контрактов на рынке конкурирующих страховщиков, которые в свою очередь размещают контракты на рынке конкурирующих друг с другом медицинских организаций и частнопрактикующих врачей. Реформы, начатые в 1988 г. в Нидерландах, в 1991 г. в Великобритании, затем в Швеции, Германии, были направлены на внедрение элементов рыночных отношений во взаимодействия между субъектами общественного здравоохранения (OECD, 1992-1995; WHO, 1997). Эта идеология сыграла также важную роль в реформировании здравоохранения в Испании, Италии, Израиле, Финляндии, а также Новой Зеландии.

Суть предлагаемых новых принципов организации общественного финансирования здравоохранения сводилась к трем ключевым положениям:

Разграничение функций покупателей и производителей медицинских услуг;

Конкуренция производителей;

Конкуренция покупателей.

В системах бюджетного финансирования здравоохранения государственные органы управления здравоохранением сочетали функции финансирования медицинских учреждений с функциями управления их деятельностью. Разделение функций финансирования и функций прямого управления предоставлением услуг важно для того, чтобы решения о распределении выделенных на здравоохранение бюджетных средств не принимались под влиянием необходимости поддерживать подведомственные медицинские учреждения безотносительно к эффективности их работы (Ensor, Stamp, 1995, p.12).

Развитие конкуренции между покупателями за лучшие медицинские организации и за застрахованных, а также между производителями за покупателей и за пациентов рассматривалось как основная движущая сила повышения эффективности системы финансирования здравоохранения.

Вышеназванные принципы воплощала следующая идеальная модель распределения прав и ответственности тех, кто предоставлял медицинскую помощь населению, и тех, кто ее оплачивал:

1) Плательщики и производители свободны от отношений административного подчинения и взаимодействуют друг с другом как покупатели и поставщики услуг, заключая контракты, предметом которых являются структура, объемы и стоимость медицинской помощи, предоставляемой потребителям.

2) Покупатели не несут ответственности за хозяйственную деятельность и финансовое положение производителей.

3) Производители медицинских услуг должны покрывать свои расходы за счет доходов от выполнения заключенных контрактов, они несут финансовую ответственность за результаты своей работы и экономически заинтересованы в повышении эффективности своей деятельности.

4) Покупатели свободны в выборе тех, с кем они заключают контракты: покупатели могут заключать контракты с любыми производителями и вправе не заключать контракты с теми, чьи услуги более дороги или хуже по качеству.

Это означает, что в системах бюджетного финансирования здравоохранения территориальные органы управления здравоохранением не обязаны финансировать только те государственные медицинские организации, которые расположены на их территории, а могут заключать контракты по своему выбору лишь с частью из них, а также с негосударственными организациями и с организациями, расположенными за пределам своего административного образования. В системах страхового финансирования страховщики освобождаются от обязанности заключать договор с каждой медицинской организацией, которая оказывала ранее или предполагает оказывать медицинскую помощь клиентам, застрахованным данным страховщиком.

5) Производители вправе заключать контракты с любыми заинтересованными покупателями (страховщиками, органами управления). Государственные и негосударственные медицинские организации имеют равные права в системе общественного финансирования здравоохранения.

6) Производители амбулаторно-поликлинических услуг наделены правами частичного фондодержания: они имеют возможность оплачивать услуги специалистов, проведение диагностики, а также часть видов стационарной помощи. Производители – фондодержатели имеют право выбора производителей, которым они направляют своих пациентов для консультаций, диагностики и лечения и сами рассчитываются из своих средств за предоставленную их пациентам помощь.

7) Потребители медицинских услуг свободны в выборе врачей и медицинских организаций, а также в выборе страховщиков в системах обязательного медицинского страхования.

Внедрение такой модели осуществлялось в странах и с бюджетными системами финансирования здравоохранения (Великобритания, Новая Зеландия, Швеция, Финляндия), и со страховыми системами (Нидерланды, Германия), и со смешанными системами (Италия, Испания, Израиль). Наиболее последовательно данная модель была реализована в Великобритании, Новой Зеландии и Швеции. Только в этих странах врачи общей практики были наделены правами частичных фондодержателей – правами распоряжения средствами, предназначенными для оплаты определенных диагностических процедур и некоторых видов стационарного лечения.

Какими же оказались результаты внедрения рыночных институтов в систему общественного финансирования здравоохранения? В Великобритании ежегодный рост экономической эффективности здравоохранения составлял 1,5% в среднем за период с 1980 по 1991 гг., а после начала реформы в 1991 г. – 2% в среднем в год за период 1992-1996 гг. (Ле-Гран, 2000). Отмечалось улучшение качества оказания медицинской помощи, главным образом, врачами общей практики, ставшими фондодержателями. Правда, несмотря на введение внутреннего рынка, у пациентов заметно не прибавилось возможностей выбирать врачей и госпитали для получения медицинской помощи. Результаты рыночных преобразований не были разрушительными для системы здравоохранения, как того опасались противники реформы, но и не оказались столь радикальны, чтобы оправдать надежды ее сторонников (Klein, 1998). Наиболее очевидными оказались изменения в социально-культурной составляющей медицинского обслуживания: повысился социальный статус врачей общей практики, усилилось внимание к ним со стороны органов управления здравоохранением, менеджеров и врачей, работающих в стационарах. Произошло осознание необходимости экономии средств. Благодаря заключению контрактов покупатели и производители стали лучше понимать, какие виды медицинской помощи они должны предоставлять, кому, по каким стандартам и по какой цене (Ле Гран, 2000).

Главная проблема реформы состояла в том, что органы управления здравоохранением не стали по настоящему независимыми покупателями медицинских услуг, а больничные трасты – по настоящему самостоятельными производителями. Территориальные органы здравоохранения находились под сильным давлением политиков, ограничивающих их в принятии каких либо радикальных решений о перераспределении финансирования в пользу более эффективных производителей. Больничные трасты не имели стимулов к ведению конкурентной борьбы, поскольку, с одной стороны, не обладали возможностями по собственному усмотрению распоряжаться средствами, которые могли у них появиться в случае успешной работы, а с другой стороны, были уверены, что их всегда спасут от банкротства. Использованию контрактных отношений для более эффективного распределения средств препятствовало нежелание покупателей медицинских услуг вносить существенные изменения в сложившиеся структуру и объемы медицинской помощи, предоставляемой производителями, чтобы не нарушить отношения доверия, профессиональную этику, не рисковать долговременным сотрудничеством (Flynn, Williams, Pickard, 1996).

В Швеции разделение функций покупателей и производителей и внедрение контрактных отношений между ними было осуществлено в 12 из 26 округов. В этих округах в 90-е годы наблюдался более быстрый рост объемов оказанной населению медицинской помощи при более существенном сокращении бюджетных расходов на здравоохранение (Хоканссон, 1999). Однако результаты реформы здесь, как и в Великобритании, не были столь значительными, как ожидали ее инициаторы.

Проведение рыночно ориентированных реформ имело очевидные позитивные результаты с политической точки зрения. Они придали импульс деятельности органов здравоохранения, активизировали их усилия по регулированию предоставления медицинской помощи в интересах населения, а не в интересах самих врачей и медицинских организаций. В последние годы в Великобритании, Новой Зеландии и Швеции с приходом к власти лейбористов и социал-демократов политика в сфере здравоохранения изменилась: развитие конкуренции между производителями и между покупателями больше не рассматривается в качестве главной движущей силы повышения эффективности здравоохранения (Салтман, Фигейрас, 2000; Department of Health, 1997; Hornblow, 1997). Конкуренция не упраздняется полностью, но приоритет теперь отдается развитию сотрудничества между покупателями и производителями медицинских услуг: внедрению процедур совместного планирования и заключению долгосрочных контрактов вместо ежегодных. Издержки, связанные с ежегодным заключением договоров (затраты на сбор и анализ информации, экономические расчеты, подготовку контрактов и их согласование), расцениваются как слишком высокие по сравнению с повышением эффективности медицинского обслуживания.

2.1.3. Реформирование медицинских организаций

Важной составной частью проводимых в западных странах преобразований были изменения форм и правомочий медицинских организаций, участвующих в общественной системе здравоохранения (Harding, Preker, 2000). Эти изменения недостаточно проанализированы, особенно в научных публикациях в нашей стране, поэтому рассмотрим их более подробно.

До конца 80-х годов государственные медицинские организации, как правило, административно управлядись государственными органами исполнительной власти и практически не имели прав принятия самостоятельных экономических решений. Штатное расписание, условия оплаты труда работников, детальный бюджет этих учреждений утверждались вышестоящими органами управления.

Целью изменений было создание возможностей и стимулов для медицинских организаций рационально хозяйствовать, создание условий для развития конкуренции между производителями медицинских услуг в системе общественного здравоохранения, и благодаря всему этому – повышение эффективности использования ресурсов в этой системе.

В качестве основных направлений проводимых организационно-правовых преобразований таких учреждений можно выделить следующие:

расширение прав государственных медицинских учреждений по распоряжению финансовыми и материальными ресурсами;

преобразование государственных медицинских учреждений в иные организационно-правовые формы с полной передачей прав распоряжения и частичной передачей прав владения ресурсами;

передача функций, выполнявшихся государственными медицинскими организациями, негосударственным организациям.

Расширение прав государственных медицинских учреждений по распоряжению финансовыми и материальными ресурсами

В последние два десятилетия во многих странах проводилась политика предоставления большей автономии государственным медицинским учреждениям (OECD, 1995b, p.47; Harding, Preker, 2000). Ограничивались права административного управления медицинскими учреждениями со стороны органов государственного управления, а руководителям медицинских организаций предоставлялись права самостоятельного принятия оперативных решений по распоряжению финансовыми и материальными ресурсами.

Учреждения получали некоторые возможности перебрасывать средства с одних статей расходов на другие, развивать платные услуги, использовать полученные от них доходы и сэкономленные государственные средства для материального поощрения работников и инвестиций. Расширялись права руководителей учреждений по определению условий работы и оплаты труда персонала. Это сочеталось с внедрением контрактных форм отношений между медицинскими учреждениями и финансирующими их органами, а также с заменой сметного финансирования различными формами оплаты результатов работы этих учреждений (оплата медицинской помощи по методу глобального бюджета и др.).

Но предоставляемая медицинским учреждениям экономическая самостоятельность была ограниченной: учреждения по-прежнему не несли полной экономической ответственности за результаты своей работы. В случае недостаточности у них средств для покрытия задолженностей поставщикам товаров и услуг, ответчиком по обязательствам выступают государственные органы управления.

Преобразование государственных медицинских учреждений в иные организационно-правовые формы с передачей прав распоряжения и

 

владения ресурсами

В ряде стран произошли качественные изменения организационно-правовых форм, в рамках которых существуют государственные медицинские организации. Такие изменения проводились двумя основными путями:

Преобразование государственного медицинского учреждения в государственную корпорацию, организационно-правовая форма которой является универсальной для всей экономики;

Преобразование государственного медицинского учреждения в государственную организацию специальной формы.

Корпоративизацией является преобразование медицинского учреждения в организацию, созданную как независимое юридическое лицо (корпорация) в форме, которая используется предприятиями (частными и государственными) в других секторах экономики (Harding, Preker, 2000). Организации получают всю полноту прав распоряжения своими ресурсами и несут полную экономическую ответственность по своим обязательствам. Государство остается владельцем имущества корпорации и управляет ее деятельностью через своих представителей в правлении.

Метод корпоративизации государственных медицинских учреждений использовался в целом ряде стран. В Новой Зеландии в начале 90-х годов подобным образом провели реформирование государственных госпиталей (OECD, 1994, pp. 238-239). Целью реформы провозглашалось создание условий для развития конкуренции между производителями медицинских услуг и повышения эффективности их деятельности. Для этого медицинские организации, подчиненные территориальным органам управления здравоохранением, были преобразованы в автономные государственные предприятия здравоохранения (Crown health enterprises). Указанные организации были учреждены в соответствии с моделью государственного предприятия, единой для всей экономики. Они вправе заключать контракты с персоналом, привлекать капитал и действовать независимо, руководствуясь актом, регулирующим деятельность компаний с ограниченной ответственностью. Предприятия здравоохранения выступают субъектами общего коммерческого законодательства. Их исполнительный директор подотчетен правлению.

Изменения в составе имущества предприятий здравоохранения и инвестиционные решения отслеживаются министерством государственных организаций здравоохранения. Государство уполномочено следить, чтобы производимые преобразования не привели к сужению круга потребителей услуг этих организаций и ухудшению доступности медицинской помощи для каких-либо категорий населения, а также к нарушениям и разрывам в технологически связанных видах медицинского обслуживания.

Особо нужно отметить, что реформа не стала кампанией по массовой реорганизации госпиталей в кратчайшие сроки. Преобразования не форсировались, а проводились по мере готовности организаций к такой реорганизации.

В Израиле составной частью реформы здравоохранения, проведенной в середине 90-х годов, было изменение статуса госпиталей, принадлежащих государству и крупным больничным фондам (Bar-Mor, 1996). До реформы деятельность этих учреждений находилась под жестким административным контролем либо со стороны государственных органов управления, либо больничных фондов. В ходе реформы госпитали превращались в корпорации, автономные в своей финансовой деятельности.

Реформирование здравоохранения в Сингапуре – еще один пример корпоративизации государственных госпиталей. Для управления госпиталем создавалась государственная корпорация, действующая на основе общего законодательства о корпорациях. Государство выступает владельцем корпорации и соответственно сохраняет права собственности на имущество госпиталя. Совет директоров корпорации назначается государством. Благодаря всему этому государство сохраняет контроль за общим направлением деятельности медицинской организации, однако, оставляя ей свободу в принятии текущих хозяйственных решений, в приеме и увольнении сотрудников и т.п. и таким образом повышая ее конкурентоспособность.

Преобразование медицинских учреждений в государственные организации специальной формы. Наиболее известным примером подобной трансформации является проведенное в Великобритании преобразование государственных госпиталей в трасты. В уже упоминавшейся Новой Зеландии некоторые медицинские организации также были реорганизованы в трасты.

Трасты являются некоммерческими государственными организациями, административно независимыми от территориальных органов управления здравоохранением. Трастам предоставлены широкие полномочия распоряжения и владениями ресурсами. Они могут по своему усмотрению (NHS, 1991):

приобретать, владеть, использовать, продавать имущество, включая землю;

брать кредиты в пределах оговоренных на год лимитов;

заключать контракты с государственными органами управления здравоохранением и с другими организациями;

создавать собственные структуры управления;

нанимать персонал, определять штатное расписание, устанавливать собственные условия работы и оплаты в пределах рамок, определяемых соглашениями с национальными ассоциациями профсоюзов врачей и медицинских сестер;

определять перечень и объемы предоставляемых видов медицинской помощи, за исключением случаев, когда траст обязывают предоставлять определенные виды медицинских услуг населению, поскольку он является единственной на данной территории организацией, способной это выполнять;

рекламировать свои услуги, не нарушая правила, установленные профессиональным сообществом;

поддерживать, или самим осуществлять научные исследования и создавать для этого учреждения.

Государство передает трастам во владение землю, здания, оборудование и другое имущество. Но существуют определенные ограничения на правомочия трастов по распоряжению и владению ресурсами. Трасты не могут:

брать кредиты или использовать собственные средства для проведения финансовых операций с целью извлечения прибыли;

закладывать свое имущество или использовать любым иным образом в качестве обеспечения займов;

брать кредиты в иностранной валюте без разрешения национального органа управления здравоохранением.

Руководитель национального органа управления здравоохранением имеет право воспрепятствовать продаже имущества траста, которая может повредить общественным интересам. Это право распространяется на продажу имущества стоимостью свыше одного миллиона фунтов стерлингов. Траст обязан указать в своем годовом плане такие предполагаемые продажи.

Приобретение трастом земли и недвижимой собственности должно быть одобрено руководителем национального органа управления здравоохранением.

Все эти ограничения правоспособности траста направлены на то, чтобы гарантировать, что переданное трасту имущество используется в общественных интересах.

Траст управляется Советом директоров, в состав которого входят:

председатель, который назначается национальным органом управления здравоохранением и не является штатным сотрудником траста;

не более пяти внешних директоров, не являющихся штатными сотрудниками траста, два из которых представляют интересы проживающего населения и назначаются территориальным органом управления здравоохранением, а остальные назначаются национальным органом управления здравоохранением;

равное число исполнительных директоров, являющихся сотрудниками траста, в том числе: главный исполнительный директор, финансовый директор, и в подавляющем большинстве трастов – медицинский директор и директор сестринского персонала. Главный исполнительный директор назначается председателем правления и внешними директорами, после чего с его участием они же назначают остальных исполнительных директоров.

Председатель и внешние директора назначаются на срок до 4 лет.

Трасты сохраняют подотчетность национальному органу управления здравоохранением и обязаны ежегодно представлять план деятельности, включая план капитального строительства, общий и финансовый отчеты.

Важно подчеркнуть, что государственные медицинские организации не могли быть преобразованы в трасты против желания их персонала. Изменение статуса государственного учреждения происходило не по приказу органов управления здравоохранением, а по инициативе самого учреждения (его руководителей и коллектива работников).

Передача функций, выполнявшихся

 

государственными медицинскими организациями, негосударственным организациям

Наиболее известным примером такого рода преобразований, проведенных в государствах с рыночной экономикой, служит реорганизация крупнейшего государственного госпиталя в Сингапуре (1600 больничных мест) в 1989 г. (Hospital Corporation International, 1996). Ее суть состояла в следующем: имущество госпиталя было сохранено в государственной собственности; работа госпиталя, как и прежде, частично финансировалась государством, но управление его деятельностью было передано в руки частной компании. Это позволило сделать организацию управления госпиталем более гибкой. Новая структура управления, созданная частной компанией, позволила госпиталю в своей деятельности в большей мере соответствовать нуждам населения и изменениям в медицинских технологиях и оборудовании. Проведенная реорганизация расценивается как удачный образец сочетания преимуществ государственной и частной систем управления здравоохранением.

Передача негосударственным организациям функций, выполнявшихся государственными медицинскими организациями, при сохранении имущества этих организаций в государственной собственности является, по сути дела, частичной приватизацией медицинских учреждений. В рассмотренном выше случае предметом приватизации выступали функции управления деятельностью госпиталя (правомочия пользования и распоряжения его имуществом).

Интересным примером частичной приватизации медицинского учреждения является создание Бостонского медицинского центра (Бостон, США) путем организационного слияния городского госпиталя (356 мест) и госпиталя, принадлежащего Бостонскому университету (260 мест). Оба госпиталя столкнулись в начале 90-х годов с необходимостью сокращения своих расходов и увеличения доходов для обеспечения своего выживания. Их слияние стало средством решения этой задачи. Вместо находящегося муниципального госпиталя и негосударственного университетского госпиталя была создана новая негосударственная некоммерческая корпорация – Бостонский медицинский центр (БМЦ). У такой некоммерческой приватизации были противники, полагавшие, что малоимущие граждане могут в результате лишиться нужной им медицинской помощи, которую им бесплатно предоставлял городской госпиталь. Поэтому слиянию предшествовало принятие законодательным органом штата Массачусетс специального закона, который, в частности, обязал БМЦ продолжать выполнять функции городского госпиталя по предоставлению качественного лечения всем жителям города.

Само слияние было осуществлено на основе соглашения между городским органом власти и университетом. Университет передал БМЦ в собственность практически все имущество своего госпиталя. В то же время город сохранил права собственности на имущество реорганизуемого госпиталя. Для управления новой организацией был создан Совет попечителей, в состав которого вошли 10 человек, представляющих интересы жителей города и городских органов власти, 10 – интересы университета, 6 мест досталось руководителям новой организации, 4 – представителям врачебного персонала.

Модель Бостонского медицинского центра обладает преимуществами негосударственной корпорации: гибкостью, свободой принимать экономические и кадровые решения без ограничений, накладываемых на государственные организации. Созданный госпиталь может заключать контракты на предоставление менее затратных и более эффективных видов услуг без обязательного согласования с городскими властями. В частности, после слияния, БМЦ получил возможность пересмотреть контракты на поставку для него ряда видов услуг и товаров и удешевить их. БМЦ сократил часть коек, персонала, расширил масштабы амбулаторной помощи и в целом сумел снизить текущие расходы на 30-40%.

2.2. Реформы систем финансирования

 

здравоохранения в странах с

 

переходной экономикой

В постсоциалистических государствах реформирование здравоохранения рассматривалось в качестве одной из важных составных частей широкомасштабных политических и экономических преобразований. Но причины и цели реформирования здравоохранения существенно отличались от тех, которые были в западноевропейских странах. В странах социалистического лагеря растущие требования населения к качеству медицинского обслуживания не находили адекватного ответа со стороны государственных систем здравоохранения, построенных по советскому образцу. Медленное внедрение новых медицинских технологий, препаратов и обновление медицинского оборудования, дефицит лекарственных средств, низкая заработная плата врачей и сестер, порождающая теневые платежи за их услуги, неравенство в доступности медицинской помощи, обусловленное социальным статусом – все это вызывало чрезвычайно критичное отношение со стороны как населения, так и медицинских работников. Системы здравоохранения функционировали неэффективно из-за избыточного количества врачей и недостаточной их обеспеченности медицинским оборудованием в сравнении с западными странами (Marree, Groenewegen, 1997). Путь решения проблем недостаточности бюджетных ассигнований, выделяемых на охрану здоровья, неэффективности использования имеющегося ресурсного потенциала, растущего отставания от западноевропейских стран по показателям состояния здоровья населения, по развитию и применению медицинских технологий стал видится в кардинальном изменении системы управления и финансирования здравоохранения (Preker, Feachem, 1994, pp. 288-321).

В странах с развитой рыночной экономикой реформы в здравоохранении были вызваны пониманием невозможности роста общественного финансирования этой сферы прежними темпами в ответ на растущие требования населения к качеству медицинского обслуживания. Это обусловило направленность осуществляемых преобразований на повышение эффективности системы здравоохранения. В постсоциалистических странах реформы были порождены осознанием невозможности улучшить качество медицинского обслуживания, рассчитывая только на ассигнования из государственного бюджета. Реформы стали выражением стремления увеличить финансирование общественного здравоохранения путем расширения источников поступления средств и изменения структуры финансовых потоков (Ensor, 1994, p.7).

Выбор страховых моделей финансирования

Решающее влияние на выбор общей направленности преобразований оказал кризис идеологии государственного управления экономикой и социальной сферой. Реформы в здравоохранении стали своего рода реакцией отторжения прошлой системы (Barr, Field, 1996, p. 309). Доминирующая роль государства в организации здравоохранения ассоциировалась с прежним строем (Салтман, Фигейрас, 2000, с. 20), и потому у новых политических лидеров и у врачебного сообщества в качестве реакции на прошлый опыт государственного управления возобладало желание уйти как можно дальше от любого государственного вмешательства в здравоохранение.

Замена социалистической идеологии на рыночную определила ориентацию реформ в здравоохранении на заимствование моделей организации здравоохранения, используемых в странах с развитой рыночной экономикой. Причем интерес был обращен к новейшим моделям финансирования общественного здравоохранения, которые в это время активно обсуждались и начинали внедряться в Западной Европе. Такой выбор поощрялся западными экспертами, которые рекламировали свои идеи организации здравоохранения (Ensor, 1994, p.2).

Следует подчеркнуть, что постсоциалистические страны стали ориентироваться на модели, которые только начинали применяться в странах, находящихся на принципиально ином уровне развития экономики и демократии, и которые были призваны решать качественно иные проблемы в иных институциональных условиях: в развитой рыночной экономике, при сформировавшихся механизмах ее государственного регулирования и при том состоянии гражданского общества, которое способно эффективно защищать интересы населения. Тем не менее либеральные представления об универсальной ценности рыночных принципов организации производства товаров и услуг затушевали различия в причинах и условиях реформирования. Провозглашая необходимость преобразования здравоохранения на рыночной основе, политики постсоциалистических стран руководствовались также и желанием продемонстрировать Западу, что они твердо встали на путь решительного реформирования всего общества и создания рыночной экономики (Ensor, 1994, p.2). Итак, идеологические и финансовые причины оказались определяющими в проведении реформ здравоохранения в постсоциалистических странах (Davis, 1993).

Первыми по пути реформирования системы здравоохранения пошли Венгрия, Вьетнам, Россия, Словения, Чехословакия, Эстония. В Венгрии, Вьетнаме, Словении и Эстонии обязательное медицинское страхование было введено с 1992 г., в Латвии, России, Чехии и Словакии – с 1993 г., за ними по этому же пути пошли Албания и Монголия (1994 г.), Грузия, Казахстан и Румыния (1997 г.) (Салтман, Фигейрас, 2000; Adeyi, Nuri, etc., 1999; Adeyi, Radulescu, etc., 1999; Ensor, Thompson, 1998; Kalandadze T., etc., 1999; Markota, etc., 1999).

Выбор Венгрией и Чехословакией страховой системы финансирования был предопределен их историей. В прошлом, до социалистических преобразований, здесь уже существовали страховые медицинские фонды. В Чехословакии до 1948 года была одна из наиболее развитых систем страхования в Европе, на которую оказали влияние традиции немецкой и австрийской систем медицинского страхования. В Венгрии обязательное медицинское страхование существовало с 1928 г. по 1948 г. Но и те постсоциалистические страны, которые в прошлом не имели большого опыта использования страховых систем финансирования здравоохранения, стали рассматривать введение обязательного медицинского страхования в качестве главного компонента реформы здравоохранения. Это расценивалось как реальный путь получения новых гарантированных источников финансирования и как действенное средство повышения эффективности системы медицинского обслуживания.

В основу внедряемых моделей медицинского страхования были положены следующие принципы:

финансирование медицинской помощи населению за счет страховых взносов, которые платят работодатели, работники и государство;

участие в системе общественного финансирования здравоохранения страховщиков в качестве покупателей медицинских услуг для застрахованного населения;

конкуренция между производителями медицинских услуг за заключение контрактов со страховщиками;

право пациентов на выбор врача;

предпочтительность негосударственных производителей и покупателей перед государственными.

Рассмотрим, как эти принципы были реализованы в отдельных странах.

Формирование финансовых средств обязательного медицинского страхования (ОМС). В большинстве стран были введены обязательные взносы на медицинское страхование и для работодателей, и для работников. Размеры взносов сильно различаются, составляя от 3 до 23,5% от заработной платы (см. табл. 2.2). Практически во всех странах дополнительным источником финансирования фондов ОМС являются бюджетные ассигнования, которые направляются в качестве платежей за неработающее население в целом или за его отдельные категории (Marree, Groenewegen, 1997, p. 87). В некоторых странах, например в Венгрии, платежи за пенсионеров сначала производились из Пенсионного фонда, а затем взносы за всех неработающих стали осуществляться за счет специального налога на здравоохранение, основная часть которого (89%) представляет собой фиксированную сумму, выплачиваемую работодателем за каждого работника в дополнение к обязательным страховым взносам (European observatory, 1999, pp.27-28).

Сбор взносов в большинстве стран осуществляется страховыми фондами (больничными кассами). В Казахстане в 1998 г. и в Эстонии в 1999 г. функции сбора взносов на ОМС были переданы налоговым органам. Практика показала, что такое решение ведет к сокращению поступления страховых средств. Сбор взносов на ОМС в Казахстане уменьшился в 1998 г. на 18% в номинальном выражении по сравнению с 1997 г.[5] Налоговые органы относились к этому виду платежей как к второстепенному, разрешали работодателям производить уплату взносов на ОМС во вторую очередь, после уплаты основных налогов. В отличие от фонда ОМС, налоговые органы активно не применяли санкции и штрафы за неуплату взносов на ОМС. Также и в Эстонии после передачи функции сбора взносов от больничных касс налоговым агентствам в 1999 году наблюдалось сокращение собираемых средств (Йессе, 2000).

 

ТАБЛИЦА 2.2

Размеры взносов на обязательное медицинское страхование, в % к заработной плате

Страна	Взносы работодателей	Взносы работающих	Всего
Албания	1,7	1,7	3,4
Венгрия	11,0	3,0	14,0
Германия*	6,4	6,4	12,8
Грузия	3,0	1,0	4,0
Казахстан	3,0	-	3,0
Китай	7,0	-	7,0
Литва			3,5
Македония	8,6	-	8,6
Россия	3,6	-	3,6
Румыния			14,0
Словакия	9,0	4,5	13,5
Словения	6,4	6,4	12,8
Хорватия			20,0
Чехия	9,0	4,5	13,5
Эстония	13,0	-	13,0

* - на территории бывшей ГДР

Источники: Adeyi, 1999; Donev, 1999; Carrol, 1995; Hsiao, 1995; Marree, Groenewegen, 1997; European observatory, 1999; Салтман, Фигейрас, 2000.

 

Страховщиками в системах ОМС стали специально созданные государственные учреждения – фонды медицинского страхования или больничные кассы, имеющие сеть территориальных отделений. Везде фонды медицинского страхования являются, как правило, квазигосударственными организациями, автономными по отношению к государственному бюджету и министерству финансов, хотя мера этой автономии неодинакова.

В большинстве стран территориальные отделения фондов монопольно выполняют функции страховщиков и покупателей медицинских услуг для всего населения, проживающего на соответствующей территории (Ensor, Thompson, 1998). Таким образом, отсутствуют условия для конкуренции страховщиков за привлечение большего количества застрахованных.

Политика создания условий для конкуренции между страховщиками проводилась лишь в нескольких странах. Так, в Чехии помимо учреждения центрального фонда медицинского страхования, имеющего территориальные филиалы, было разрешено участие других страховщиков в осуществлении обязательного медицинского страхования. Было создано 28 негосударственных страховых компаний, специализирующиеся на страховании работников отдельных секторов экономики; впоследствии их число сократилось до 17. Центральный фонд является главным страховщиком – им застраховано 83% населения (Салтман, Фигейрас, 2000, с. 193). Но все страховщики поставлены в условия конкуренции: каждый гражданин по закону имеет право менять страховщика до трех раз в год. Страховщики не имеют права отказать в страховании никому из обратившихся к ним.

Неизбежные различия в половозрастной структуре застрахованных у разных страховщиков порождают различия в необходимых объемах медицинской помощи для застрахованных и соответственно различия в расходах на оплату этой помощи. Страховщики не могут изменять размеры страховых взносов: они определяются государством. Для выравнивания экономических условий работы страховщиков предусмотрен специальный финансовый механизм. Часть взносов страховщиков в обязательном порядке зачисляется на специальный счет центрального фонда и затем перераспределяется между всеми страховщиками по определенной формуле, учитывающей половозрастную структуру застрахованных.

Аналогичная модель ОМС используется в Словакии, где центральный фонд выступает страховщиком для 87% граждан.

Приватизация медицинских и фармацевтических организаций была одним из направлений реформирования здравоохранения, которое поначалу декларировалось практически во всех постсоциалистических странах. Почти везде поощрялась приватизация аптек, но с приватизацией больниц и поликлиник в этих странах не торопились (Davis, 1993). Приватизация медицинских услуг в переходных экономиках осуществлялась более быстро в фармацевтической и стоматологической областях, где более высокая доля расходов легла на домохозяйства. Развитие частного сектора было медленнее для других амбулаторных услуг и незначительно для стационарной помощи.

Наиболее активными были попытки приватизации оказания медицинской помощи в Чехии. В 1995 г. амбулаторное обслуживание было практически полностью приватизировано. Система амбулаторного обслуживания состояла из 22 тысяч частных единиц (Albrecht, 1996). Правительство пыталось с 1992 г. стимулировать приватизацию госпиталей, поощряя медиков вместе выкупать их. Но эта политика была подорвана недостатком средств у медиков (Boland, 1995).

Широкомасштабной приватизации больниц и поликлиник в странах Восточной Европы не произошло. И, прежде всего, потому, что она противоречила интересам основной массы медицинских работников, которые боялись лишиться государственного финансирования. Так, например, в Польше сами врачи не поощряли изменения статуса госпиталей, предоставления им автономии, так как 30% из них могло остаться без работы, ибо врачей в стране оказалось больше, чем необходимо (Balicki, 1994). 25 тысяч врачей открыли частные кабинеты, но параллельно они продолжали работать в государственных медицинских учреждениях, так как боялись потерять работу. В Чехии, несмотря на интенсивное развитие частных практик, многие врачи совмещали частную практику с работой в государственных учреждениях.

Следует особо отметить, что везде в постсоциалистических странах приватизация была добровольной, никакой массовой приватизации в общественном секторе здравоохранения не проводилось. Имущество в приватизируемых организациях здравоохранения в основной своей части обычно оставалось в государственной собственности (Goldstein, etc., 1996, p. 19).

Исключение из этого правила составляет Восточная Германия. После объединения страны в 1990 г., здесь были ликвидированы почти все государственные поликлиники (Schulenburg, 1994). Работающие в них врачи были вынуждены либо покинуть отрасль, либо продолжить свою деятельность в качестве индивидуально практикующих врачей. Помещения бывших поликлиник были предоставлены в аренду частнопрактикующим врачам с правом выкупа. Лишь незначительное количество поликлиник было сохранено в прежнем виде. В 1996 г. 9 государственных поликлиник, оставшихся в городе Берлине, были переданы в ведение Паритетного Союза – одной из крупнейших негосударственных благотворительных организаций в Германии (Паритетный союз, 1999). В рамках Паритетного союза была создана специальная организация – Медико-социальные центры Паритетного союза – для управления переданными поликлиниками. Имущество поликлиник было передано государством в аренду этой организации и впоследствии было выкуплено.

Осуществление реформ

Введение медицинского страхования привело к росту расходов на здравоохранение (см. табл. 2.3). Но в целом результаты реформ в постсоциалистических странах пока еще трудно оценить однозначно и тем более обобщить. Более определенные выводы можно сформулировать по отношению к процессу осуществления этих реформ, который имел ряд общих черт в рассматриваемых странах.

ТАБЛИЦА 2.3

Расходы на здравоохранение в странах

 

Центральной Европы, % ВВП

Источник: Goldstein, etc., 1996, p. 23.; World Bank, 1993, p. 211; European observatory, 1999, p.35.

Принятию решений о необходимости реформ предшествовало нагнетание средствами массовой информации в общественном сознании представлений о кризисном состоянии здравоохранения. Интересно, что то же самое было, например, в Великобритании: реформированию национальной системы здравоохранения (1989-1991 гг.) предшествовало создание атмосферы «кризиса», подогреваемой страхами «окончательного упадка» системы, снижения моральных норм, которыми руководствуются врачи-хирурги (Maynard, Bloor, 1996). По-видимому, это является необходимым условием начала широкомасштабных реформ в здравоохранении.

Обсуждения нововведений проходили, как правило, в узком кругу политиков, высших должностных лиц министерств здравоохранения, небольшого числа экспертов без привлечения широкой общественности (Potucek, 1993, pp. 219, 225; Rys, 1993, p. 170). Желание заменить старые институты государственного управления не сопровождалось серьезным рациональным анализом возможных альтернатив. Господствовавшее предубеждение против государственной системы финансирования, ментальное наследие прошлого создавали значительные трудности для поиска рациональных решений (Rys, 1993, p. 168). Переход к системе страхования был скорее бегством от старой системы, чем хорошо продуманной политикой (Barr, Field, 1996, p. 309).

Например, в Эстонии при введении в 1992 г. системы ОМС были учреждены территориальные больничные кассы и одна больничная касса для моряков – всего 22 единицы (Йессе, 2000). Для координации их деятельности на национальном уровне была создана Ассоциация больничных касс, но не было предусмотрено механизма перераспределения доходов между регионами с целью выравнивания финансовых условий оказания медицинской помощи застрахованным в разных территориях. Такие механизмы существуют в развитых системах социального страхования, но в Эстонии торопились покончить с централизованной системой управления здравоохранением и децентрализовать финансирование медицинской помощи, не задумываясь о необходимости решения на национальном уровне задачи выравнивания различий в финансовой обеспеченности программы ОМС. Эта ошибка была исправлена только в 1994 г.: была создана центральная больничная касса, количество региональных больничных касс было сокращено до 17, и все они были подчинены центральной кассе.

Реформы в здравоохранении постсоциалистических стран были недостаточно продуманы; отсутствовала последовательность и согласованность действий разных субъектов реформирования (центральных и местных органов власти, профессиональных ассоциаций, страховых фондов). Обязанности государственных органов управления были сокращены, но в большинстве случаев при этом не были созданы альтернативные механизмы для координации управления системами здравоохранения (Жаркович Г. и др., 1998, с. 371).

Все это стало результатом не только политического и экономического кризисов. Причины нужно видеть и в том, что реформирование здравоохранения происходило в условиях проведения масштабных экономических и политических реформ, и безотносительно к успешности указанных реформ это порождало проблемы для здравоохранения. Об этом свидетельствует опыт Китая. Политическая ситуация здесь была несравнимо стабильнее, чем в других постсоциалистсических странах, а экономика устойчиво росла. И, тем не менее, организация и финансирование здравоохранения расценивались как находящиеся в беспорядке вследствие экономических и политических реформ и отсутствия последовательной политики центрального правительства в области здравоохранения (Hsiao, 1995, p. 1052.).

Вышеуказанные особенности осуществления реформ проявились во всех постсоциалистических странах. Но при этом между странами Центральной и Восточной Европы и странами СНГ имелось очень важное отличие. Первые, решив переходить к страховым системам финансирования здравоохранения, осуществляли такой переход решительно и быстро, сразу сконцентрировав в системе ОМС большую часть средств для финансирования общественного здравоохранения. Так, в Эстонии доля средств ОМС в общественном финансировании здравоохранения составила 81% в 1995 г. (Эстонская ЦБК, 1999), в Румынии – 70% в 1998 г. (Adeyi, Radulescu, etc., 1999), в Словении – 86% в 1998 г. (Markota, etc., 1999, p.193). Правда, в Албании доля средств ОМС в общественных расходах составляет всего 20%, но система ОМС изначально и вводилась как дополнение к системе бюджетного финансирования здравоохранения (Adeyi, Nuri, etc., 1999). Средства ОМС предназначались там только для возмещения расходов на жизненно-важные лекарственные средства и для финансирования врачей общей практики.

Напротив, в России и Казахстане размеры установленных взносов на ОМС (равные соответственно 3,6% и 3,0% фонда заработной платы) были совершенно недостаточны для финансирования программ ОМС. Реформаторы пошли на такое введение ОМС фактически ради того, чтобы получить хоть какой-то дополнительный источник средств для здравоохранения.

В тех восточноевропейских странах, где не были уверены в возможности установления взносов на уровне, достаточном для финансового обеспечения необходимых объемов медицинской помощи населению, не стали торопиться с введением системы ОМС. Так, в Польше в начале 90-х годов посчитали нереальным добиться установления взносов на ОМС в размерах, достаточных для нормальной работы системы здравоохранения и потому неразумным вводить систему ОМС без общего пересмотра систем налогообложения и социального страхования (Wlodarczyk, Mierzewski, 1991, p. 11; Balicki, 1994, p. 14). Вплоть до конца 90-х годов там полагались на бюджетное финансирование здравоохранения, считая этот источник более стабильным и надежным.