Глава 13. Совершенствование экономического механизма функционирования медицинских организаций

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 
15 16 17 18 19 

Для эффективного использования материальных, трудовых и финансовых ресурсов на уровне основного звена системы здравоохранения – медицинской организации, такая организация должна:

иметь возможность самостоятельного принятия оперативных хозяйственных решений;

получать доходы в соответствии с объемами и качеством медицинской помощи, оказываемой населению,

быть заинтересованной в более эффективном использовании своих ресурсов.

Три фактора решающим образом влияют на выполнение этих условий:

Степень сбалансированности федеральной и территориальных программ государственных гарантий обеспечения граждан медицинской помощью с планируемыми объемами финансирования здравоохранения за счет бюджетов всех уровней и средств системы ОМС.

Правовой статус медицинских организаций.

Применяемые формы оплаты медицинской помощи, предоставляемой медицинскими организациями населению.

Финансовая обеспеченность программы государственных гарантий медицинского обслуживания населения была рассмотрены в главе 6. Предметом данной главы являются второй и третий из вышеуказанных факторов.

 

13.1. Обеспечение хозяйственной самостоятельности государственных медицинских организаций

Задача расширения хозяйственной самостоятельности ЛПУ сформулирована в целом ряде программных документов, принятых на федеральном уровне. В Концепции развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации (Правительство РФ, 1997) записано, что государственные и муниципальные лечебно-профилактические учреждения, выполняющие функции, не связанные рамками единой технологии оказания медицинской помощи, должны обладать широкими полномочиями в вопросах использования имущества, оплаты труда персонала. В решении Коллегии Министерства здравоохранения РФ от 15 марта 2000 г. «Об итогах хода реформ и задачах по развитию здравоохранения и медицинской науки в стране на 2000-2004 годы и на период до 2010 года» указано на необходимость осуществить мероприятия по расширению самостоятельности учреждений здравоохранения. В Плане действий Правительства Российской Федерации в области социальной политики и модернизации экономики на 2000-2001 годы (Правительство РФ, 2000b) поставлена задача обеспечения хозяйственной самостоятельности и увеличения разнообразия организационно-правовых форм медицинских организаций.

Постановка вопроса о расширении самостоятельности ЛПУ предполагает постановку вопроса о повсеместном предоставлении существующим учреждениям и их обособленным подразделениям прав юридического лица. Однако руководители на местах, как правило, не поддерживают предложений о расширении состава лечебно-профилактических организаций, имеющих статус юридического лица.

В качестве аргументов против обычно выдвигаются следующие:

Неготовность части руководителей медицинских учреждений к самостоятельному хозяйствованию, к взятию на себя финансовой ответственности за результаты работы руководимой организации: кто хотел и мог стать юридическим лицом – тот уже стал, а остальные – не хотят или не могут.

Значительные дополнительные издержки, связанные с необходимостью иметь в каждом медицинском учреждении, получившем права юридического лица, собственную бухгалтерию: зачем плодить дополнительных бухгалтеров, да и где их найти, когда проще сохранить то, что есть – использование централизованных бухгалтерий в центральных районных больницах, территориальных медицинских объединениях или органах управления здравоохранением?

Угрозы для обеспечения управляемости процессом оказания медицинской помощи. Этот аргумент выдвигается против предложений о наделении правами юридического лица поликлинических отделений, существующих в составе областных, городских и центральных районных больниц. Считается, что раз поликлиническое и стационарные отделения в составе больниц тесно связаны в рамках единого процесса диагностики и лечения больных, то предоставление поликлинике прав самостоятельного принятия хозяйственных решений, планирования своей работы существенно усложнит координацию ее действий с работой стационара. Потенциальные преимущества от предоставления экономической самостоятельности окажутся меньше, чем потери от дезорганизации управления работой поликлиники и стационара как составными элементами единого технологического процесса.

Угрозы для сохранности государственного и муниципального имущества и его использования по целевому назначению. В случае, если все многочисленные муниципальные медицинские учреждения, расположенные на территории города (района), получат права самостоятельного принятия хозяйственных решений, органу управления здравоохранением будет очень сложно уследить за тем, чтобы не было злоупотреблений, чтобы их помещения и оборудование использовались для предоставления медицинской помощи населению в объемах, необходимых для выполнения государственных гарантий, а не отвлекались для извлечения предпринимательских доходов. К примеру, выдвигаются такие возражения: недобросовестные руководители медицинских учреждений, получивших самостоятельность, будут предоставлять помещения ЛПУ для магазинов, торгующих автомобилями, алкогольными напитками и т.п., будут брать кредиты у коммерческих структур под залог недвижимости (или их заставят взять такие кредиты), а затем эта недвижимость на законных основаниях уплывет в чужие руки в порядке оплаты кредитов. Система здравоохранения будет растащена коммерсантами, которые станут использовать приобретенные помещения, естественно, не в целях оказания бесплатной медицинской помощи населению.

Однако эти возражения не представляются достаточно убедительными.

Неготовность главных врачей ЛПУ к исполнению обязанностей руководителя самостоятельно хозяйствующей организации может быть преодолена посредством организации специальных обучающих программ, или, наконец, путем замены руководителей.

Дополнительные затраты, связанные с необходимостью иметь бухгалтера в каждом ЛПУ, можно уменьшить, разрешив привлечение бухгалтеров на работу в небольшие ЛПУ на условиях совместительства. Выполнять функции бухгалтерского учета можно поручить тем же самым бухгалтерам из централизованных бухгалтерий на условиях трудового соглашения; но теперь их взаимоотношения с руководителями ЛПУ кардинально изменятся.

Предоставление прав юридического лица поликлиническим отделениям областных, городских и центральных районных больниц может таить угрозу управляемости территориальной системой здравоохранения лишь в случае, если ее руководители способны управлять только приказами.

Отказ в предоставлении прав юридического лица учреждениям, руководители которых не пользуются достаточным доверием у органов здравоохранения, не является единственно возможным средством, чтобы противодействовать перемещению прав пользования, распоряжения и владения имуществом государственных и муниципальных медицинских учреждений в пользу предпринимательских и криминальных структур. Предотвращать такие возможности можно и нужно не путем запрета для «ненадежных» медицинских учреждений становиться самостоятельными субъектами хозяйствования. Гражданский кодекс РФ дает учредителю достаточно прав контролировать использование имущества учреждения.

Повсеместное предоставление государственным и муниципальным медицинским учреждениям статуса юридического лица необходимо по следующим причинам.

А) Это создает условия для преодоления иждивенческих мотивов в деятельности администрации и трудовых коллективов медицинских организаций и порождает интерес к:

расширению возможностей привлечения дополнительных средств помимо финансирования из бюджета и системы ОМС;

активизации деятельности по зарабатыванию средств, развитию платных услуг;

эффективному использованию ресурсов, экономии и снижению неоправданных потерь на коммунальных и хозяйственных расходах и т.п.

Б) Открываются возможности развития конкуренции между медицинскими организациями, стимулирующей их к увеличению количества предоставляемых услуг, сохранению и улучшению их качества, к более рациональному использованию имеющихся ресурсов.

В) Достигается организационно-правовое разграничение функции финансирования медицинской помощи населению и функции предоставления такой помощи. Другими словами, обеспечивается разделение покупателей и производителей медицинских услуг.

Г) Создаются благоприятные институциональные условия для структурных преобразований в системе медицинского обслуживания населения, а именно для перемещения части стационарной помощи в амбулаторно-поликлинический сектор.

Такое перемещение будет более сложным, если поликлиники будут продолжать оставаться несамостоятельными подразделениями в рамках крупных больнично-поликлинических комплексов. В этих организациях интересы обеспечения загрузки стационаров были и будут превалирующими. Сокращение объема стационарного лечения, перемещение части необходимого лечения в амбулаторно-поликлинический сектор не могут быть обеспечены, если уповать только на добрую волю и сознательность руководителей больниц. Разумеется, прежде всего нужно менять систему финансирования больнично-поликлинических комплексов, экономически побуждая их к оптимизации структуры медицинского обслуживания населения. Но если структурные изменения будут происходить лишь под внешним давлением органов управления здравоохранением и страховщиков, то принимаемые руководителями больнично-поликлинических комплексов решения о соотношении стационарной и амбулаторно-поликлинической помощи могут оказаться не лучшими.

Важно сделать сами поликлиники одной из движущих сил необходимых структурных изменений. Расширить пространство для самостоятельного принятия решения поликлиниками о способах лечения больных (амбулаторно, или направляя в стационар) в тех случаях, когда существование таких альтернатив и такой выбор допустимы с клинической точки зрения. И при этом обеспечить экономическую заинтересованность амбулаторно-поликлинического звена в максимальном использовании своих возможностей для лечения пациентов.

Сейчас поликлинические отделения в составе больнично-поликлинических комплексов очень часто вместо возможного амбулаторного лечения занимаются подготовкой больных к госпитализации, поставляя пациентов стационарным отделениям. Для того, чтобы поликлиники ориентировались не на потребности загрузки стационара, а на применение такого лечения, которое обладает наибольшей клинической и экономической результативностью, они должны прежде всего стать самостоятельными субъектами принятия экономических решений. Без этого их роль будет сохраняться подчиненной по отношению к стационарным отделениям.

Превратить поликлиники в самостоятельные субъекты хозяйствования можно, либо внедряя систему внутренних экономических расчетов и делая поликлиники одним из «центров затрат», либо предоставляя им права юридического лица. Второй путь более надежен для создания устойчивой мотивации к развитию стационарозамещающей деятельности.

Превращение поликлиник в самостоятельных субъектов хозяйствования создает необходимые условия для внедрения таких методов оплаты, которые побуждают поликлиники к расширению объемов амбулаторных услуг и снижают нагрузку на стационар. В частности, открывается возможность введения подушевого финансирования поликлиник с элементами фондодержания, то есть превращения поликлиник в фондодержателей, осуществляющих частичную оплату стационарной помощи и специализированных диагностических услуг.

Аргументы в пользу предоставления всем поликлиникам прав юридического лица являются не только теоретическими. Имеется практический опыт таких преобразований, и можно оценить их результаты. В городе Волгограде в 1995-1998 гг. была проведена реорганизация поликлиник, являвшихся структурными подразделениями больнично-поликлинических объединений (Галишников, 1999). Восемь поликлиник были выделены из состава объединений и получили статус юридических лиц. В прежнем своем положении такие поликлиники играли роль «поставщика» пациентов для стационарных отделений. Они вынуждены были направлять больных, которые могли бы быть пролечены амбулаторно, на стационарное лечение, так как в этом случае лечение оплачивалось по более высокому тарифу и приносило больнично-поликлиническому объединению в целом больший доход. Но такое положение стало сдерживающим фактором для возможного роста собственных доходов поликлиник. В новом же качестве они могут самостоятельно определять лечебно-диагностические технологии и их применять, не подчиняя свои интересы интересам стационаров. Поликлиники стали экономически заинтересованы в развитии стационарозамещающих технологий оказания медицинской помощи населению.

В результате уровень госпитализации больных в районах, где действуют самостоятельные поликлиники, снизился по сравнению с районами, обслуживаемыми больнично-поликлиническими объединениями, реорганизация которых не проводилась. Предоставление юридической самостоятельности повлекло расширение спектра медицинских услуг, оказываемых поликлиниками. Они стали ориентироваться на реальный платежеспособный спрос, и предоставлять услуги, выходящие за рамки территориальной программы ОМС.

Д) Предоставление поликлиниками прав юридических лиц создает институциональные условия для широкого внедрения института врачей общей практики. Без превращения поликлиник в самостоятельно хозяйствующие организации бессмысленно ставить вопрос о предоставлении хозяйственной самостоятельности врачам общей практики, замещающим участковых терапевтов. А без адекватной хозяйственной самостоятельности врачей общей практики развитие этого института не имеет серьезных перспектив.

Е) Создаются предпосылки для развития в сфере здравоохранения благотворительной деятельности, для участия коммерческих и некоммерческих организаций в поддержке медицинских учреждений, поскольку будет обеспечена столь важная для благотворителей адресность пожертвований.

Для того, чтобы добиться предоставления государственным и муниципальным лечебно-профилактическим учреждениям прав юридического лица их собственниками (региональными и муниципальными органами власти), можно применить следующий организационно-правовой механизм: принять Постановление Правительства РФ «О государственной регистрации учредительных документов государственных и муниципальных лечебно-профилактических учреждений», которое установит обязательную перерегистрацию учредительных документов указанных учреждений. В качестве необходимого условия для перерегистрации следует сформулировать требование предоставления прав юридического лица всем территориально и структурно обособленным ЛПУ. Для того чтобы избежать поспешности и негативных последствий, на осуществление такой перерегистрации целесообразно отвести два-три года.

В связи с этим необходимо широкое методическое обеспечение намечаемых преобразований, включающее прежде всего реализацию программ переподготовки и повышения квалификации, в том числе и переподготовки руководителей ЛПУ по специальности «менеджер здравоохранения».

13.2. Расширение спектра организационно-правовых форм медицинских организаций

13.2.1. Применимость в здравоохранении формы унитарного предприятия

Организации, работающие в государственно-муниципальной системе здравоохранения, могут быть как некоммерческими, так и коммерческими. Государственные (муниципальные) коммерческие организации создаются в форме унитарных предприятий. Однако в настоящее время медицинские организации в форме унитарных предприятий немногочисленны. В эту форму были преобразованы бывшие хозрасчетные лечебные учреждения, в том числе стоматологические, ортопедические, реабилитационные медицинские организации, основной деятельностью которых уже в советское время было оказание платных медицинских услуг.

В соответствии со статьей 113 ГК РФ унитарным предприятием признается коммерческая организация, не наделенная правом собственности на имущество, закрепленное за ней собственником. В форме унитарного предприятия могут быть созданы только государственные и муниципальные предприятия.

В отличие от других форм коммерческих организаций, унитарное предприятие не может осуществлять любые виды деятельности, не запрещенные законом. Оно ограничено целями и предметом деятельности, указываемыми в его уставе. Унитарное предприятие не вправе продавать, сдавать в аренду, отдавать в залог имущество, находящееся в собственности учредителя. Учредитель осуществляет контроль за использованием по назначению и сохранностью имущества предприятия. В этих отношениях унитарное предприятие похоже на учреждение.

Однако рассматриваемая организационно-правовая форма предоставляет больше хозяйственной самостоятельности, чем форма учреждения. Если в отношении учреждения законодательство дает возможность собственнику устанавливать задания на его деятельность, то унитарное предприятие свободно в определении структуры и объемов своей деятельности. Унитарное предприятие является коммерческой организацией, а законодательство признает, что основной целью деятельности коммерческой организации является получение прибыли (статья 50 ГК РФ). Таким образом, унитарное предприятие имеет легальный экономический интерес к повышению доходов от своей деятельности. Все это создает условия для более гибкого реагирования на платежеспособный спрос со стороны и населения, и покупателей медицинских услуг в системе общественного здравоохранения (органов здравоохранения и страховщиков).

Форма унитарного предприятия позволяет установить определенные рамки деятельности организации, однако в этих рамках она ведет себя как коммерческая организация, и ее стремление к извлечению прибыли может войти в конфликт с целями деятельности, закрепленными учредителем в ее уставе. Медицинское унитарное предприятие неизбежно будет стремиться к отказу от нерентабельных видов услуг, от соблюдения части обязательств перед прикрепленным населением. Для противодействия этому потребуются дополнительные затраты государства по организации контроля за работой унитарного предприятия, которые будут выше, чем в случае контроля за некоммерческой организацией. В связи с этим расширение использования данной формы не может рассматриваться в качестве перспективного направления организационно-экономических преобразований существующих государственных и муниципальных ЛПУ.

13.2.2. Форма траста и возможности

 

ее использования

С начала 90-х годов специалисты сферы здравоохранения, научные работники обсуждают возможность и целесообразность применения в России модели самоуправляемых стационаров (больничных трастов). Эта модель явилась важнейшим элементом реформы системы здравоохранения Великобритании (см. раздел 2.1.3.). Она базируется на институте доверительной собственности, развитом в английском праве.

В российском законодательстве институт доверительной собственности (траст) был введен Указом Президента РФ от 24 декабря 1993 г. № 2296 «О доверительной собственности (трасте)”. ГК РФ заменил его институтом доверительного управления имуществом (Дозорцев, 1996). И в первоначальном, и в нынешнем вариантах этот институт является не особой формой организации, а представляет собой вид договорных отношений. По договору доверительного управления имуществом одна сторона (учредитель управления) передает другой стороне (доверительному управляющему) на определенный срок имущество в доверительное управление, а другая сторона обязуется осуществлять управление этим имуществом в интересах учредителя доверительного управления или указанного им лица (выгодоприобретателя).

Доверительным управляющим может быть индивидуальный предприниматель, коммерческая или некоммерческая организация, за исключением учреждения. Следует особо отметить, что заключение договора доверительного управления не означает ни преобразования действующей организации, имущество которой передается доверительному управляющему, ни создания какой-либо новой специальной организации. Для того чтобы имущество учреждения или унитарного предприятия могло быть передано в доверительное управление другой организации, оно должно быть сначала изъято собственником, а затем передано физическому или юридическому лицу, с которым заключатся договор на доверительное управление данным имуществом.

Доверительный управляющий вправе совершать в отношении переданного ему имущества любые действия в пределах, предусмотренных законом и заключенным договором доверительного управления.

Учредитель управления является собственником имущества, передаваемого в доверительное управление, и получает его обратно при прекращении договора доверительного управления, если договором не предусмотрено иное. Если доверительный управляющий не проявил должной заботы об интересах выгодоприобретателя или учредителя управления, если он совершал сделки с превышением предоставленных ему полномочий или с нарушением установленных для него ограничений, то учредитель управления может лишь потребовать от доверительного управляющего возместить убытки, причиненные утратой или повреждением имущества, а также упущенную выгоду. Учредитель управления может отказаться от договора, но в этом случае он обязан выплатить доверительному управляющему вознаграждение, обусловленное договором.

Рассмотрение особенностей правового института доверительного управления позволяет сделать следующий вывод: использование договора доверительного управления представляется нецелесообразным для преобразования государственных организаций здравоохранения. Смысл доверительного управления состоит в том, чтобы предоставить доверительному собственнику максимальную свободу деятельности, которая ограничивается лишь условиями договора, заключенного единожды при учреждении доверительного управления. После этого учредитель не вправе вмешиваться в деятельность доверительного управляющего. Учредитель вправе лишь контролировать соответствие искомой деятельности условиям договора об учреждении траста. Если учредитель траста считает нужным внести коррективы в направления, структуру, объемы деятельности организации, выступающей доверительным управляющим, он может это сделать, лишь прекратив договор доверительного управления и учредив новое доверительное управление.

Такая модель может быть эффективной с точки общественных интересов лишь в стабильной экономической и политической системе с высоким институциональным потенциалом государства и развитым гражданским обществом. Ибо только при таких условиях возможно правильно определить и установить в договоре доверительного управления долгосрочные интересы его учредителя и выгодоприобретателя и обеспечить действенный внешний контроль за тем, чтобы доверительный управляющий не использовал полученное имущество в своих собственных интересах.

В условиях переходного общества с нерешенными проблемами определенности и соблюдения государственных гарантий медицинского обслуживания населения, с неэффективным государственным контролем за соблюдением законов, норм, договоров, введение института доверительного управления с высокой вероятностью породит негативные последствия для государства и населения: ухудшение реальной доступности медицинского обслуживания для многих категорий граждан, снижение качества медицинской помощи, предоставляемой бесплатно, использование переданного имущества в интересах доверительного управляющего, а не населения. Для противодействия этим стремлениям потребуется сложная дорогостоящая система внешнего контроля за деятельностью доверительного управляющего.

13.2.3. Преобразование учреждений здравоохранения в некоммерческие организации иных форм

Перспективные направления преобразования статуса государственных и муниципальных учреждений здравоохранения

Основываясь на результатах проведенного выше анализа правовых моделей учреждения, унитарного предприятия, доверительного управления, а также на зарубежный опыт изменения организационно-экономических форм медицинских организаций (см. раздел 2.1.3.), можно выделить следующие перспективные направления преобразования государственных (муниципальных) лечебно-профилактических учреждений ЛПУ:

Создание новой организационно-правовой формы – государственной (муниципальной) некоммерческой организации, и преобразование в такие организации большей части существующих лечебно-профилактических учреждений и их обособленных подразделений.

Преобразование существующих лечебно-профилактических учреждений или их обособленных подразделений в некоммерческие организации других форм, при этом их учредителями являются исключительно органы государственной власти или (и) органы местного самоуправления.

Преобразование государственных (муниципальных) лечебно-профилактических учреждений, или их обособленных подразделений в некоммерческие организации, соучредителями которых выступают как органы государственной власти (органы местного самоуправления), так и иные юридические и физические лица. При этом имущество преобразуемого учреждения может передаваться новой организации в собственность, в аренду, в безвозмездное пользование.

Преобразование государственных (муниципальных) лечебно-профилактических учреждений, или их обособленных подразделений в некоммерческие или коммерческие организации, учредителями которых выступают юридические и физические лица. Как и в предыдущем случае, имущество преобразуемого учреждения может передаваться новой организации в собственность, в аренду, в безвозмездное пользование.

Перспективность таких организационно-правовых преобразований определяется следующими факторами.

А) Преобразование учреждений в другие формы некоммерческих организаций создаст более глубокое разделение между покупателями и производителями медицинских услуг в системе общественного здравоохранения и будет способствовать развитию практики контрактных отношений медицинских организаций с финансирующими органами и друг с другом. Такие отношения являются необходимым условием повышения эффективности системы государственного финансирования здравоохранения и медицинского обслуживания населения.

Б) Преобразование учреждений в другие формы некоммерческих организаций позволит создать организации, которым будет легче формировать, внедрять и изменять структуру и механизмы управления, соответствующие потребностям системы здравоохранения конкретной территории и меняющимся условиям. В отличие от традиционных учреждений, работающих на основании типовых отраслевых положений, некоммерческие организации других форм обладают большими правами в организации своей работы.

В) Преобразование государственных (муниципальных) лечебно-профилактических учреждений или их обособленных подразделений в организации, соучредителями которых выступают юридические и физические лица, способно стать средством привлечения инвестиций в сферу здравоохранения и расширения источников финансирования текущей деятельности этих организаций.

Г) Изменение организационно-правовой формы существующих ЛПУ может быть использовано как средство решения задач реструктуризации сложившейся сети ЛПУ и выведения из системы общественного здравоохранения тех ЛПУ, полноценное финансирование которых государством не представляется возможным или целесообразным.

Д) Преобразование ЛПУ в другую организацию может применяться для решения задачи оптимизации численности и состава ее работников.

Е) Превращение существующих ЛПУ в некоммерческие организации, формально не являющиеся государственными (муниципальными), создает условия для легализации соучастия населения в оплате медицинской помощи. Согласно Конституции РФ, граждане вправе получать бесплатную медицинскую помощь только в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения. На некоммерческие организации других форм это положение не распространяется, и они могут легально предусматривать введение соплатежей населения за оказываемые услуги.

Необходимая новая форма: государственная (муниципальная) некоммерческая организация здравоохранения

Наиболее перспективным представляется вариант трансформации существующих лечебно-профилактических учреждений и их обособленных подразделений в новую организационно-правовую форму – государственную (муниципальную) некоммерческую организацию. Идея создания такой формы организации была сформулирована Л.И. Якобсоном. Искомая организационно-правовая форма характеризуется следующими главными признаками:

основная цель деятельности не связана с извлечением прибыли; предмет и цели деятельности определяются в уставе;

допускается создание организации как одним, так и несколькими учредителями, например, совместно региональным и муниципальным органом, либо муниципальным органом и предприятием (что не допускается ни для учреждения, ни для унитарного предприятия);

учредители наделяют организацию имуществом на праве хозяйственного ведения; прямых заданий собственников переданного имущества не предусматривается – так же, как и в случае унитарного предприятия;

ключевую роль в управлении организацией играет наблюдательный совет, формируемый учредителями с привлечением общественности; он контролирует направления и масштабы деятельности организации, утверждает ее финансовый план;

финансирование деятельности организации со стороны учредителей и других покупателей в системе общественного здравоохранения осуществляется на основе договоров;

прибыль направляется на развитие основной деятельности организации и не может быть распределена в пользу учредителей;

организация обязана предоставлять населению бесплатную медицинскую помощь в соответствии с программой государственных гарантий; в то же время она вправе оказывать платные услуги, отвечающие предусмотренным в уставе предмету и целям деятельности; цены и другие условия оказания платных услуг находятся под контролем наблюдательного совета.

Предложенная форма государственной (муниципальной) некоммерческой организации использует механизм встроенного контроля, осуществляемого наблюдательным советом, назначаемым учредителем. Это снижает совокупные издержки по контролю государства за ее работой в сравнении с вариантами унитарного предприятия и доверительного управления, и при этом обеспечивает бóльшую автономность организации по отношению к учредителю, чем в случае организации, созданной в форме учреждения.

Введение новой организационно-правовой формы позволит обеспечить эффективное функционирование основной части государственных и муниципальных организаций здравоохранения. Вместе с тем для отдельных организаций, таких как военные госпитали, санитарно-эпидемиологические станции и др., целесообразно сохранение статуса учреждения, поскольку здесь принципиально важно сохранить возможность управления деятельностью этих организаций со стороны вышестоящих органов управления.

Возможности проведения некоммерческой приватизации

Преобразование определенной части ЛПУ может быть связано с приватизацией. Приватизация государственных и муниципальных медицинских учреждений, понимаемая предельно узко – как передача их имущества коммерческим организациям, запрещена законодательством, и в настоящее время нет оснований ставить под сомнение правильность такого запрета. Но приватизация в целом не сводится к передаче имущества частным коммерческим организациям. Приватизация представляет собой передачу части функций государственного сектора негосударственному: частнопредпринимательскому и негосударственному некоммерческому (Jansen, 1990; Рудник, Шишкин, Якобсон, 1996). В частности, возможна некоммерческая приватизация, понимаемая как передача правомочий собственности на государственное имущество негосударственным некоммерческим организациям. Можно выделить четыре типа такой некоммерческой приватизации:

1. Частичная некоммерческая приватизация – ликвидация государственного или муниципального учреждения здравоохранения и передача его имущества в аренду или в безвозмездное пользование негосударственной некоммерческой организации, основные цели которой соответствуют целям ликвидируемого учреждения.

2. Формальная некоммерческая приватизация – передача имущества государственного (муниципального) учреждения здравоохранения (которое при этом ликвидируется или реорганизуется) в собственность некоммерческой организации, имеющей форму автономной некоммерческой организации либо фонда, с соответствующими уставными целями, учредителями которой являются государственные органы.

При таком варианте формально происходит смена собственника на имущество учреждения здравоохранения, которое перестает быть объектом государственной либо муниципальной собственности. Но поскольку других учредителей, кроме органов государственной власти или местного самоуправления, у данной автономной некоммерческой организации либо фонда нет, то реально этот вариант не сопровождается приходом в соответствующую сферу новых негосударственных структур, что и означает формальность приватизации.

Данная форма приватизации фактически означает преобразование государственных (муниципальных) учреждений здравоохранения в квазигосударственные организации. Смысл такого преобразования состоит в создании более гибких организаций, структура и принципы деятельности которых в большей мере отвечают интересам их учредителей, чем традиционные учреждения, работающие на основании типовых отраслевых положений.

3. Смешанная некоммерческая приватизация – передача имущества государственного (муниципального) учреждения здравоохранения (которое при этом ликвидируется или реорганизуется) в собственность некоммерческой организации, созданной в форме автономной некоммерческой организации либо в форме фонда, соучредителями которой выступают органы государственной власти или (и) органы местного самоуправления, а также граждане и (или) юридические лица.

Данный вариант позволяет, с одной стороны, привлечь к финансированию деятельности, осуществлявшейся медицинским учреждением, дополнительные источники, а с другой стороны, дает возможность органам власти сохранить контроль за использованием переданного некоммерческой организации государственного имущества.

4. Полная некоммерческая приватизация – передача имущества государственного (муниципального) учреждения здравоохранения (которое при этом ликвидируется или реорганизуется) в собственность некоммерческой организации, созданной в форме автономной некоммерческой организации или фонда, учредителями которой выступают только граждане и (или) юридические лица.

Наиболее актуальной для практического применения является некоммерческая приватизация по второму и третьему пути. При этом обеспечиваются наиболее полные институциональные гарантии сохранения профильной деятельности медицинских организаций и использования закрепляемого за ним имущества по прямому назначению, а также соблюдения интересов работников приватизируемых учреждений. Некоммерческая приватизация по третьему пути позволит привлечь в сферу здравоохранения дополнительные ресурсы, что сегодня является крайне актуальным. Она может выступать также как переходный этап на пути к полной некоммерческой приватизации.

Второй путь предпочтительнее для тех учреждений, для которых привлечение дополнительных ресурсов ценой расширения круга контролирующих их лиц является мало приемлемым, но изменение статуса позволит провести преобразования в организации управления этими учреждениями, отвечающие интересам учредителей.

13.3. Внедрение новых методов оплаты медицинской помощи

Анализ результативности применения разных методов оплаты медицинской помощи, который представлен в научных публикациях, носит пока весьма поверхностный анализ. Комплексных и детальных исследований еще не проводилось. Поэтому следует констатировать, что имеющихся данных пока недостаточно для обоснованных суждений о предпочтительности использования тех или иных методов оплаты медицинской помощи в российских условиях.

В последние годы некоторые российские специалисты активно пропагандируют преимущества оплаты стационарной медицинской помощи на основе метода глобального бюджета (Шейман, 1998; Макарова, 2000). Его суть состоит в том, что финансируется предварительно согласованный объем медицинской помощи, но в отличие от сметного финансирования, средства выделяются больнице без разбивки по статьям расходов, а общая сумма не зависит от мощности стационара. Финансирующая сторона согласовывает с больницей количество пациентов по разным профилям, которое больница обязуется пролечить в течение года, и общий размер выделяемых ей финансовых средств. Получив средства, больница далее самостоятельно определяет направления их расходования. В случае, если больница пролечила меньшее количество пациентов, чем было запланировано, недовыполненные объемы все равно оплачиваются либо полностью, либо с уменьшающим коэффициентом (например, 75% от тарифа). Если больница пролечила большее количество пациентов, то это превышение либо вообще не оплачивается, либо возмещается по уменьшенному тарифу.

Главные преимущества этого метода состоят в том, что с помощью планирования объемов оказываемой помощи можно преодолеть практику искусственной поддержки нерационально используемого коечного фонда, оптимизировать структуру оказания медицинской помощи, закрыть ненужные мощности (Шейман, 1998, сс. 280-281). Метод глобального бюджета предусматривает предоставление больницам прав свободно распоряжаться выделенными средствами и оставлять себе получаемую экономию. Это способно создать наиболее сильные, в сравнении с другими методами оплаты, стимулы к более эффективному использованию имеющегося ресурсного потенциала, и в частности к сокращению сроков стационарного лечения и расширению применения стационарозамещающих технологий.

Но Министерство здравоохранения РФ и Федеральный фонд ОМС достаточно прохладно отнеслись к рекламируемому методу глобального бюджета и не пропагандировали его широкое внедрение. Главное возражение вызвал принцип предварительной оплаты медицинской помощи. Высказывалось мнение, что если перечислять ЛПУ средства вне зависимости от фактически выполненной ими работы, то это «расхолодит» персонал, будет стимулировать уклонение от соблюдения согласованных показателей структуры и объемов оказываемой помощи, а вернуть уже перечисленные деньги будет весьма сложно, особенно в условиях, когда размеры финансирования меньше реально необходимых затрат. Управленцам-практикам представляется менее сложным и более надежным контролировать объемы и качество оказанной медицинской помощи при оплате за фактические показатели работы ЛПУ (за число пролеченных больных, законченных случаев госпитализации и т.п.), чем при использовании метода глобального бюджета. Нельзя не признать, что эти возражения вполне обоснованы и от них нельзя отмахнуться, объясняя их недопониманием сути нового метода или недоразумениями в его интерпретации.

Является общепризнанным, что не существует метода оплаты медицинской помощи, предпочтительность которого по сравнению с другими методами безусловна. Каждый метод должен оцениваться с позиций соответствия целям политики в области общественного финансирования здравоохранения и с учетом издержек его реализации. Принимая во внимание политический компонент сравнительного оценивания разных методов, можно согласиться с мнением, что методы ретроспективной оплаты стационарной помощи (за фактические результаты) более прагматичны, чем подход, основанный на рациональном планировании и четкой теоретической базе (Салтман, Фигейрас, 2000, с. 260).

Если целью является проведение реструктуризации и создание устойчивых стимулов к росту эффективности использования ресурсов, то метод глобального бюджета, действительно, наилучшим образом отвечает этим целям. Но эта цель носит долгосрочный характер. В настоящее время в наших условиях важно не столько улучшить применяемые методы оплаты медицинской помощи, сколько преодолеть двойственность финансирования ЛПУ, добиться того, чтобы оплата медицинской помощи, осуществлялась не одновременно двумя финансирующими сторонами, а одним покупателем, ответственным за возмещение оговоренных результатов работы и за контроль качества обслуживания застрахованных. Сейчас важнее провести в первую очередь такие институциональные преобразования, которые создают у субъектов финансирования и у ЛПУ хоть какие-то, но реальные стимулы хотя бы для устранения наиболее нерациональных трат, которые делают менее выгодными и более рискованными прямые расхищения общественных средств. Решив эту задачу, можно впоследствии внедрять более сложные методы финансового планирования и оплаты медицинской помощи в сравнении с существующими методами ретроспективной оплаты.

Не менее важным обстоятельством, определяющим предпочтительность выбора того или иного метода оплаты, является величина издержек его применения. Обычно они связываются с затратами на разработку соответствующих показателей, форм отчетности, и с ежегодными затратами на выполнение соответствующих расчетов, заполнение форм, подготовку отчетов и т.д. Однако издержки внедрения нового метода (институциональные издержки) включают также издержки контроля за соблюдением установленных правил. В российских условиях наиболее существенными ограничениями для организационно-экономических нововведений являются возможности государственных учреждений обеспечить полноценное внедрение нововведений и контролировать соблюдение фондами ОМС, страховыми организациями, ЛПУ требований, уже установленных действующими нормативными актами и вновь вводимых. В наших условиях жизнеспособными являются те институциональные нововведения, издержки по контролю за соблюдением которых невысоки, а издержки уклонения наоборот, значительны. Принимая во внимание вышеуказанные соображения, предпочтительность метода глобального бюджета в том его варианте, который был описан выше, уже не предстает столь очевидной.

Более реалистичным представляется следующая схема оплаты: совместное планирование медицинской организацией и страховщиком согласованных объемов медицинской помощи и размеров их оплаты. Произведение оплаты за фактически оказанную медицинскую помощь, но в пределах запланированных объемов.

 

Заключение

Для повышения эффективности системы финансирования здравоохранения необходимо было ее реформирование, включающее разделение функций и ответственности покупателей и производителей медицинских услуг, внедрение контрактных отношений и развитие конкуренции и т.д. Для того, чтобы решить эту задачу, оставаясь в рамках бюджетного финансирования и не вводя новую – страховую систему финансирования, необходимо иметь государственный аппарат с высокой степенью исполнительской дисциплины (как в Великобритании и Швеции), и с высокой степенью контролируемости его деятельности как со стороны вышестоящих органов управления, так и со стороны гражданского общества. При отсутствии этих условий чиновники не будут прикладывать усилий к преобразованию сложившейся системы, к ограничению своих властных полномочий, к замене привычных административных методов руководства подведомственными медицинскими учреждениями на договорные  отношения и новые методы оплаты медицинской помощи. В такой ситуации правильнее создавать новые институты страхового финансирования, заменяя ими институты административного управления здравоохранением, чем пытаться реформировать последние. Так что сделанный в России выбор в пользу медицинского страхования был оправдан.

Реформа позволила добиться некоторого перераспределения общественных ресурсов (правда, сокращающихся) в пользу здравоохранения. Но «платой» за дополнительный источник средств стало раздробление системы общественного финансирования здравоохранения на две подсистемы: бюджетную и страховую, имеющие общих получателей средств и при этом действующие по разным и плохо скоординированным правилам. Модель ОМС была разработана с целью замены системы бюджетного финансирования, а практическое внедрение ее происходило как дополнение и лишь частичное замещение существовавшей системы. Если бы при разработке системы ОМС и принятии закона о медицинском страховании перспективы ее внедрения оценивались реалистично, то такую систему изначально следовало бы конструировать как дополнительную к бюджетной системе финансирования, и, исходя из этого понимания, прорабатывать необходимую нормативную базу[68].

То состояние системы финансирования и управления здравоохранением, которое мы в результате имеем,  делает неизбежным проведение дальнейших преобразований. Их направленность будет зависеть от общего курса социальной и экономической политики, которая станет проводиться в стране.

В июне 2000 г. правительством был рассмотрен и в основном одобрен программный документ «Основные направления социально-экономической политики Правительства Российской Федерации на долгосрочную перспективу» (Правительство РФ, 2000а). В числе стратегических целей реформирования здравоохранения в нем определены:

Обеспечение сбалансированности объемов государственных гарантий предоставления  населению бесплатной медицинской помощи с финансовыми возможностями государства.

Развитие механизмов координации деятельности всех звеньев системы управления здравоохранением на основе введения комплексного территориального планирования в здравоохранении и пересмотра механизмов управления страховыми фондами.

Реформирование системы финансирования здравоохранения, включающее:

обеспечение устойчивости и прозрачности многоканальной системы финансирования сферы здравоохранения;

внедрение механизмов финансового планирования и  механизмов оплаты медицинской помощи, стимулирующих рост эффективности использования ресурсов в здравоохранении;

завершение перехода к преимущественно страховой форме мобилизации финансовых средств для здравоохранения и к страховому финансированию медицинских организаций;

усиление государственного регулирования платной медицинской помощи, оказываемой в государственных и муниципальных медицинских учреждениях;

постепенную легализацию соучастия населения в оплате медицинской помощи.

Обеспечение хозяйственной самостоятельности государственных и муниципальных медицинских учреждений и расширение спектра организационно-правовых форм медицинских организаций.

В качестве наиболее приоритетных задач политики в сфере здравоохранения на ближайшую перспективу правительством установлены: формирование объединенной системы медико-социального  страхования; обеспечение хозяйственной самостоятельности и увеличение разнообразия организационно-правовых форм медицинских организаций; рационализация программы государственных гарантий бесплатной медицинской помощи (Правительство РФ, 2000b).

Таким образом, в качестве общего направления политики выбран путь достаточно радикальных преобразований. Дальнейший ход реформ и темпы осуществления намеченных преобразований будут теперь зависеть от степени внимания руководства государства к реформированию здравоохранения, силы его давления на три основные группы специальных интересов: медицинских чиновников, фондов ОМС, страховых медицинских организаций, а также от борьбы и взаимодействия этих групп друг с другом.

Библиография

Конституция (Основной Закон) Союза Советских Социалистических Республик (1977). М.: Правда.

Конституция Российской Федерации (1993). М.: Юридическая литература.

Федеральный закон “О медицинском страховании граждан Российской Федерации” от 28.06.1991 № 1499-1.

Федеральный закон “Об организации страхового дела в Российской Федерации” от 31.12.1997 № 157-ФЗ.

Положение о территориальном фонде обязательного медицинского страхования. Утверждено Постановлением Верховного Совета Российской Федерации от 24.02.1993 № 4543-1 // Обязательное медицинское страхование в Российской Федерации. Сборник законодательных актов и нормативных документов, регламентирующих обязательное медицинское страхование в Российской Федерации. Том 1. М.: Федеральный фонд ОМС, 1995, сс. 84-90.

Правительство РФ (1992). Общее положение о страховых медицинских организациях. Утверждено Постановлением Правительства РФ от 23.01.1992, № 41.

Правительство РФ (1993). Положение о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование. Утверждено Постановлением Правительства РФ от 11.10.1993 № 1018

Правительство РФ (1997). Концепция развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации. Утверждена Постановлением Правительства Российской Федерации от 5.11.1997 №1387.

Правительство РФ (1998). Программа государственных гарантий обеспечения граждан Российской федерации бесплатной медицинской помощью. Утверждена Постановлением Правительства Российской Федерации 11.09.1998 № 1096.

Правительство РФ (2000а). Основные направления социально-экономической политики Правительства Российской Федерации на долгосрочную перспективу. Одобрены в основном на заседании Правительства Российской Федерации 28 июня 2000 г.

Правительство РФ (2000b). План действий Правительства Российской Федерации в области социальной политики и модернизации экономики на 2000-2001 годы. Утвержден Распоряжением Правительства Российской Федерации от 26 июля 2000 г. № 1072-р.

Минздрав РФ (1994). Устав государственного (муниципального) учреждения. Приложение к совместному письму Министерства здравоохранения Российской Федерации от 31.12.1993 № 04-16/74-16 и Государственного комитета Российской Федерации по управлению государственным имуществом от 13.01.1994 № 0К-6/234.

Минздрав РФ (1996). Положение о системе вневедомственного контроля качества медицинской помощи. Утверждено приказом Минздрава РФ и Федерального фонда ОМС от 24.10.96 № 363/77 // Обязательное медицинское страхование в Российской Федерации. Сборник законодательных актов и нормативных документов, регламентирующих обязательное медицинское страхование в Российской Федерации. Том 4. М.: Федеральный фонд ОМС, 1997, сс. 242-252.

Минздрав РФ (1998). Методические рекомендации по порядку формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью. Утверждены Минздравом РФ и Федеральным фондом ОМС по согласованию с Минфином РФ  16.10.1998 // Обязательное медицинское страхование в Российской Федерации. Сборник законодательных актов и нормативных документов, регламентирующих обязательное медицинское страхование в Российской Федерации. Том 8. М.: Федеральный фонд ОМС, 1999, сс. 204-237.

Минздрав РФ (2000). Методические рекомендации по порядку формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью на 2000 год. Утверждены Минздравом РФ и Федеральным фондом ОМС по согласованию с Минфином РФ 17.01.2000.

ФФОМС (1993a). Порядок определения среднедушевых нормативов финансирования территориальной программы обязательного медицинского страхования. Утвержден Федеральным фондом ОМС  19.07.1993 //  Обязательное медицинское страхование в Российской Федерации. Сборник законодательных актов и нормативных документов, регламентирующих обязательное медицинское страхование в Российской Федерации. Том 1. М.: Федеральный фонд ОМС, 1995, сс. 277-279.

ФФОМС (1993b). Временный порядок финансового взаимодействия и расходования средств в системе ОМС. Утвержден Федеральным фондом ОМС 19.08.1993 // Обязательное медицинское страхование в Российской Федерации. Сборник законодательных актов и нормативных документов, регламентирующих обязательное медицинское страхование в Российской Федерации. Том 1. М.: Федеральный фонд ОМС, 1995, сс. 268-275.

ФФОМС (1993c). Методические рекомендации по выбору способа и организации оплаты медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования граждан. Утверждены Федеральным фондом ОМС 18 октября 1993 г. – Обязательное медицинское страхование в Российской Федерации. Сборник законодательных актов и нормативных документов, регламентирующих обязательное медицинское страхование в Российской Федерации. Том 1. М.: Федеральный фонд ОМС, 1995, сс. 286-298. 

ФФОМС (1993d). Типовые правила обязательного медицинского страхования. Утверждены Федеральным фондом ОМС 1.12.1993 // Обязательное медицинское страхование в Российской Федерации. Сборник законодательных актов и нормативных документов, регламентирующих обязательное медицинское страхование в Российской Федерации. Том 1. М.: Федеральный фонд ОМС, 1995, сс. 216-227. 

ФФОМС (1993e). Типовой договор о финансировании обязательного медицинского страхования. Утвержден Федеральным фондом ОМС 1.12.1993 // Обязательное медицинское страхование в Российской Федерации. Сборник законодательных актов и нормативных документов, регламентирующих обязательное медицинское страхование в Российской Федерации. Том 1. М.: Федеральный фонд ОМС, 1995, сс. 227-232. 

ФФОМС (1994). Рекомендации по расчетам тарифов на медицинские и иные услуги в системе обязательного медицинского страхования граждан.  Утверждены Федеральным фондом ОМС 14.04.1994 // Обязательное медицинское страхование в Российской Федерации. Сборник законодательных актов и нормативных документов, регламентирующих обязательное медицинское страхование в Российской Федерации. Том 1. М.: Федеральный фонд ОМС, 1995, сс. 344-353.

ФФОМС (1995). Методические рекомендации по установлению территориальными фондами обязательного медицинского страхования нормативов финансовых резервов и расходов на ведение дела для страховых медицинских организаций, осуществляющих обязательное медицинское страхование. Утверждены Федеральным фондом ОМС 14.01.1995 //   Обязательное медицинское страхование в Российской Федерации. Сборник законодательных актов и нормативных документов, регламентирующих обязательное медицинское страхование в Российской Федерации. Том 2. М.: Федеральный фонд ОМС, 1995, с. 194-206.

ФФОМС (1997a). Методические рекомендации по проведению территориальными фондами ОМС контрольных проверок деятельности СМО, осуществляющих ОМС. Утверждены Федеральным фондом ОМС 17.06.1997 № 2469/11 // Обязательное медицинское страхование в Российской Федерации. Сборник законодательных актов и нормативных документов, регламентирующих обязательное медицинское страхование в Российской Федерации. Том 5. М.: Федеральный фонд ОМС, 1997, сс. 206-226.

ФФОМС (1997b). Об утверждении статистической формы ведомственной отчетности по организации защиты прав застрахованных в системе обязательного медицинского страхования и инструкции по ее заполнению. Приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования  от 28.07.97 №68 // Обязательное медицинское страхование в Российской Федерации. Сборник законодательных актов и нормативных документов, регламентирующих обязательное медицинское страхование в Российской Федерации. Том 6. М.: Федеральный фонд ОМС, 1998, сс. 88-99.

ФФОМС (1997c). Указания по обеспечению целевого и рационального использования средств системы обязательного медицинского страхования. Утверждены приказом Федерального фонда ОМС от 07.08.1997 № 71 //  Обязательное медицинское страхование в Российской Федерации. Сборник законодательных актов и нормативных документов, регламентирующих обязательное медицинское страхование в Российской Федерации. Том 6. М.: Федеральный фонд ОМС, 1998, сс.109-118.

ФФОМС (1998). Федеральный фонд обязательного медицинского страхования: Системе обязательного медицинского страхования - 5 лет. М.

ФФОМС (1999). Указания по обеспечению рационального использования средств системы обязательного медицинского страхования. Утверждены приказом Федерального фонда ОМС от 09.12.1999 № 105 // Обязательное медицинское страхование в Российской Федерации. Сборник законодательных актов и нормативных документов, регламентирующих обязательное медицинское страхование в Российской Федерации. Том 10. М.: Федеральный фонд ОМС, 2000, сс.226-233.

Положение о бухгалтерском учете и отчетности в страховых медицинских организациях. Утверждено Федеральной службой России по надзору за страховой деятельностью 25.07.94 № 02-02/13.

Правила обязательного медицинского страхования населения Самарской области. Приняты решением Самарской Губернской Думы от 27 октября 1998 г. N 138.

Закон Республики Казахстан «О внесении изменений и дополнений в Закон Республики Казахстан «Об охране здоровья граждан в Республике Казахстан» № 325-1 ЗРК от 17.12.1998.

Алешин А.А. (2000). Региональные аспекты развития системы обязательного медицинского страхования. Диссертационная работа на соискание степени магистра экономики. М., ГУ-ВШЭ.

Баррер А.(1999). Совершенствование управления здравоохранением в России. Доклад, подготовленный для проекта Тасис «Российская Федерация: Поддержка управления системой здравоохранения». М., ноябрь 1999 г.

Бойков В., Фили Ф., Шейман И., Шишкин С.(1998). Расходы населения на медицинскую помощь и лекарственные средства. // Вопросы экономики, 1998, № 10, сс. 101-117.

Бойков В., Фили Ф., Шейман И., Шишкин С. (2000a). Расходы населения на медицинские услуги и лекарства. // Здравоохранение, 2000, № 2, сс. 32-46.

Бойков В., Фили Ф., Шейман И., Шишкин С. (2000b) Участие населения в финансировании здравоохранения. // Экономика здравоохранения, 2000, № 7, сc. 45-50.

Бультман Я. (1999). Здравоохранение в Нидерландах. Доклад для проекта Тасис  “Российская Федерация: Управление развитием системы социальной защиты”, М.

Власов В.В. (1999). Медицина в условиях дефицита ресурсов. М.: Триумф.

ВОЗ (1999). Здоровье –21. Основы политики достижения здоровья для всех в Европейском регионе ВОЗ. Копенгаген: Всемирная организация здравоохранения, Европейское региональное бюро.

Всемирный банк (1999). Отчет по проекту Всемирного банка «Исследование рынка посреднических услуг по медицинскому страхованию». Москва, 1999.

Вялков А.И. (1999). Состояние стандартизации в здравоохранении России // Вестник обязательного медицинского страхования, 1999, № 1, сс. 22-25. 

Вялков А.И., Щепин В.О., Тишук Е.А., Проклова Т.Н. (2000). Лечебно-профилактические учреждения федерального подчинения: анализ и оценка деятельности. М.: Гэотар-Медицина.

Гайворонский В., Рыжкова С. (2000). Деньги должны идти кратчайшим путем. // Медицинская газета,  2000, № 57, с. 4

Галишников Ю.А. (1999). Самостоятельность поликлиники - один из основных элементов реформы первичной медико-социальной помощи. Здравоохранение, № 11.

Гарвин М. (1998). Требования к предоставлению бизнес-плана (операционного плана) для страховых медицинских организаций, стремящихся к получению аккредитации. Доклад, представленный Проекту поддержки законодательных инициатив в области здравоохранения Бостонского университета. М. 

Герасименко Н. (1996) Блеск и нищета медицинского страхования в России. // Экономика здравоохранения, 1996, специальный выпуск.

Госкомстат России (1996). Методологические положения по статистике. Вып. 1. М.: Госкомстат России.

Гришин В.В. (1997). Регулирование процессов становления страховой медицины. М.: Наука.

Гуцаленко Г.В., Таранов А.М. /Ред. (1999). Взаимодействие территориальных фондов обязательного медицинского страхования и страховых медицинских организаций: организационные и финансовые аспекты. М.: Федеральный фонд ОМС.

Даирбеков О.Д., Захаров И.С., Лаврентьева И.К.(1998) Здравоохранение города Алматы в переходный период. Алма-Ата.

Девятко В.Н., Аканов А.А. (1999). Здоровье народа и здравоохранение Казахстана в переходный период: опыт, уроки, проблемы. Алма-Ата.

Дмитриев М. (1997). Бюджетная политика современной России. М.: Московский Центр Карнеги.

Дмитриев М.Э., Шишкин С.В., Потапчик Е.Г., Соловьева О.Г., Салахутдинова С.К. (1998). Создание системы обязательного медико-социального страхования. // Здравоохранение, 1998, № 4, сс.5-18.

Дозорцев В.А. (1996). Доверительное управление имуществом (глава 53). // Гражданский Кодекс Российской Федерации. Часть вторая. Текст, комментарии, алфавитно-предметный указатель. /Под ред. Козырь О.М., Маковского А.Л., Хохлова С.А. М.: Международный центр финансово-экономического развития, 1996, сс. 527-549.

Жаркович Г., Затцингер В., Милк А., Джон Ю., Гришин В.В., Семенов В.Ю. (1998). Вопросы политики в области здравоохранения в бывших социалистических странах. Стратегии улучшения систем здравоохранения в бывших социалистических странах. М.: Федеральный фонд ОМС.

Заостровцев А.П. (2000). Вымогательство ренты в рентоориентрированном обществе. SPIDER-PE. Научные доклады № 11. Санкт-Петербург.

Зиновьев А. (1994). Коммунизм как реальность. М.: Центрполиграф.

Зелькович Р.М. (1999). Общества взаимного страхования – форма реформирования государственных гарантий. // Материалы семинара «Стратегии реализации государственных гарантий и обеспечения доступности медицинской помощи для населения».  Кемерово., 28 июня 1999 г. (неопубликованные материалы).

Зурабов М.Ю. (1997). Пять лет на страховом поле московского региона. // Экономика здравоохранения, 1997, № 8/9 (21), с. 42-43.

Ибрагимова Д., Красильникова М., Овчарова Л. (2000). Участие населения в оплате м6едицинских и образовательных услуг. // Мониторинг общественного мнения: экономические и социальные перемены, 2000, № 2(46), сс. 35-44.

ИНХ (2000). Социальная политика. Материалы, представленные Центру стратегических разработок при Правительстве РФ. М., Институт народнохозяйственного прогнозирования РАН., 2000 (неопубликованные материалы).

Йессе М. (2000). Достижения и трудности в реформировании плановой системы здравоохранения - Опыт Эстонии. // Управление в системе медицинского страхования в России - Региональные аспекты. Материалы международной конференции. Ярославль, 7-8 декабря 1999 г. М.: Тасис, Проект «Управление развитием системы социальной защиты», 2000, сс. 93-100.

Кадыров Ф.Н. (1996). Проблемы развития медицинских учреждений. // Медицинское страхование, 1996, №3, сс. 45-48.

Калашников В.. Ермаков Б., Чуваткин П. (1998). Информационное обеспечение управления финансовым взаимодействием субъектов ОМС. М.: Страховое ревю.

Кравченко Н.А., Поляков И.В. (1998). Научное обоснование методологии прогнозирования ресурсного обеспечения здравоохранения России (история и современность). М.: Федеральный фонд ОМС.

Кузнецов П.П., Челидзе Н.П. (1998). ОМС: итоги и перспективы. // Медицинское страхование, 1998, №16.

Кузьминов Я. (1999). Тезисы о коррупции. М.: Государственный университет – Высшая школа экономики.

Кучеренко В.З., Данишевский К.Д. (2000). Наиболее известные системы здравоохранения развитых стран.// Экономика здравоохранения, 2000, № 7/46, сс. 5-12.

Лебедева Н.Н. (1996). Анализ использования различных способов оплаты в системе обязательного медицинского страхования Российской Федерации. // Проблемы ценообразования и оплаты медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования.. М.: Федеральный фонд ОМС, 1996, сс. 59-66.

Лебедева Н.Н., Якобсон Л.И. (1999). Экономика здравоохранения. // Обзор экономической политики в России за 1998 год.  / Бюро экономического анализа. М.: Росспэн, 1999, сс. 279-301.

Ле-Гран  Д. (2000). Конкуренция и регулирование в системе здравоохранения. - Управление в системе медицинского страхования в России - Региональные аспекты. Материалы международной конференции. Ярославль, 7-8 декабря 1999 г. М.: Тасис, Проект «Управление развитием системы социальной защиты», 2000, сс. 57-70.

Лябин В.В., Солодкий В.А., Шиляев Д.Р. (1996). О необходимости проведения взаиморасчетов за экстерриториально оказанную медицинскую помощь в рамках выполнения программы обязательного медицинского страхования на муниципальном уровне. // Экономика здравоохранения, 1996, № 12, сс.15-17.

Макарова Т.Н. (2000). Внедрение новых методов оплаты медицинской помощи: российский опыт 1988-1999 гг. Доклад, подготовленный для проекта Тасис «Управление развитием системы социальной защиты». М.

Матвиенко В. (1999). Объединив усилия, мы выживем. Медицинский вестник, 1999 № 1, с. 1.

Миронов А., А. Таранов, А.Чейда (1994). "Медицинское страхование", Москва: Наука.

Морозова Е.А., Кулибакин И.Б. (1998). Отчет по результатам социологического исследования “Городское здравоохранение”. Кемеровский государственный университет. Социологический центр.  Кемерово.

Найговзина Н.Б., Ковалевский М.А. (1999). Система здравоохранения в Российской Федерации: организационно-правовые аспекты.  М.: Классик-Консалтинг.

Никитченко Т., Мельченко Л. (1998). Реформа, как она видится. Медицинский вестник, 1998, № 4, с. 8.

Норт Д. (1997). Институты, институциональные изменния и функционирование экономики. Пер. с англ. М.: Фонд экономичесекой книги “Начала”.

ООН (1999). Доклад о развитии человеческого потенциала в Российской Федерации за 1999. Программа развития ООН. М.: Права человека, 1999.

Паритетный союз (1999). Полная сеть здоровья. Берлин: Медико-социальные центры Паритетного союза ГмбХ.

Парсонс Т. (1997). Система современных обществ. Пер. с англ. М.: Аспект Пресс.

Поляков И., В.Петухова, Е.Андреева (1995). История вопроса: медицинское страхование и обоснование выбора путей развития здравоохранения в России. // Медицинское страхование, 1995, № 2(11), сс. 3-8.

Порядин В. (1997). Медицинское страхование без прикрас. Медицинский Вестник, 1997 №24, с.6.

Решетников А.В. (1998). Социальный маркетинг и обязательное медицинское страхование. М.: Финансы и статистика.

Рождественская И.А., Шишкин С.В. (1998). Институциональные реформы в социально-культурной сфере. // Экономика переходного периода. М.: Институт экономических проблем переходного периода, 1998, сс. 649-712.

Б. Рудник, С. Шишкин, Л. Якобсон (1996). Приватизация в социально-культурной сфере: проблемы и возможные формы. // Вопросы экономики, 1996, № 4, сс. 18-32

Салтман Р.Б., Фигейрас Дж. /Ред. (2000). Реформы системы здравоохранения в Европе. Анализ современных стратегий. Пер. с англ. М.: Гэотар Медицина.

Семенов В.Ю. (1996). Обязательное медицинское страхование и реформирование здравоохранения в России и за рубежом. // Экономика здравоохранения, 1996, № 4, сс. 8-15.

Семенов В. (1997). Нужны жесткие гарантии. // Медицинский вестник. 1997, №;18, с.4.

Семенов В.Ю. (1999). Организация управления здравоохранением на федеральном уровне. Аналитический доклад, подготовленный для проекта Тасис «Российская Федерация: Поддержка управления системой здравоохранения». М.

Солодкий В.А. (2000). Методологические аспекты совершенствования экономических механизмов управления здравоохранением Московской области. // Экономика здравоохранения, 2000, № 5,6/45, сс. 26-29.

Стародубов В.И. (1992). О проблемах введения медицинского страхования граждан в России. // Медицинское страхование,  1992, № 1, сс.  7-90.

Стародубов В.И., Зелькович Р.М., Исакова Л.Е., Комаров Ю.М.. Кручинина С.С., Макарова Т.Н., Михайлова Ю.В., Шейман И.М. (1996). Концепция реформы управления и финансирования здравоохранения Российской Федерации. – Экономика здравоохранения, 1996, № 10/11 сс. 10-34.

В.И.Стародубов, А.М.Таранов. В.Л.Гончаренко, Д.Р.Шиляев, Е.И.Дубынина, К.Ю.Лакунин (1999). Актуальные вопросы организации здравоохранения и обязательного медицинского страхования в современных социально-экономических условиях. М.: Федеральный фонд ОМС.

Счета здравоохранения России 1994-1999 гг. М.: Фонд «Российское здравоохранение», 2000.

Тамбовцев В.Л. (1999). Анализ управляемости действующей системы здравоохранения. Аналитический доклад, подготовленный для проекта Тасис «Российская Федерация: Поддержка управления системой здравоохранения». М.

Таранов А.М., Кравченко Н.А./Ред. (2000). Комплексное планирование и финансовое нормирование в системе оказания медицинской помощи населению субъекта РФ в рамках Территориальной программы ОМС. М.: Федеральный фонд ОМС.

Фотаки М. (2000). Опыт реформирования здравоохранения в Великобритании и Швеции. // Управление в системе медицинского страхования в России - Региональные аспекты. Материалы международной конференции. Ярославль, 7-8 декабря 1999 г. М.: Тасис, Проект «Управление развитием системы социальной защиты», 2000, сс. 39-56.

Хоканссон С. (2000). Результаты реструктуризации в системе здравоохранения Швеции. // Управление в системе медицинского страхования в России - Региональные аспекты. Материалы международной конференции. Ярославль, 7-8 декабря 1999 г. М.: Тасис, Проект «Управление развитием системы социальной защиты», 2000, сс. 77-92.

Чемезов О. (1997). Ценю ответственность и чувство меры. // Медицинский вестник. 1997. № 23, с. 3.

Шевченко Ю.Л. (2000). Об итогах хода реформ и задачах по развитию здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации на 2000-2004 годы и на период до 2010 года. Доклад Министра здравоохранения Российской Федерации. М.: Министерство здравоохранения Российской Федерации, 15 марта 2000 г.

Шейман И.М. (1998). Реформа управления и финансирования здравоохранения. М.: Русь, Издатцентр.

Шейман И.М. (2000). Возможные стратегии реформирования системы государственных обязательств в здравоохранении. // Экономика здравоохранения, 2000, № 5,6/45, сс.47-55.

Шленская Н. (1999). Единые тарифы - разумный баланс в пределах достигнутого и возможного. // Медицинский вестник, 1999, № 24, с. 4.

Щетинина М. (1999). Гарантии – это святое. // Медицинский вестник, 1999,  №19 (134), с. 1.

Эстонская ЦБК (1999). Эстония. Изменения в системе здравоохранения 1992 – 1999 годы. Доклад, подготовленный Эстонской центральной больничной кассой для проекта Тасис «Управление системой социальной защиты», М., 1999.

Якушев Л.П. (1998). Социальная защита. Учебное пособие. М.: Редакция журнала «Пенсия».

Adeyi O., Nuri B., Semini I. (1999). Health sector reform in Albania: In need of capacity for implementation. // Eurohealth. Vol. 4 N.6 Special Issue Winter 1998/1999, pp. 43-46.

Adeyi O., Radulescu S., Huffman S., Vladu C., Florescu R. (1999). Health sector reform in Romania: Balancing Needs, resources and values. // Eurohealth. Vol. 4 N.6 Special Issue Winter 1998/1999, pp. 29-32;

Albrecht V. (1996). Reforms of the health care systems in countries in transition», La gestion des consequences sociales du changement structurel. Documents de travail preparatoires a la rencontre. 28-29 Novembre 1996. Paris.

Balicki M. (1994). L'acces aux services de sante doit rester gratuit, mais il faut modifier la repartition de l'argent du Budget. // Alternative, No. 34, p. 14-17.

Bar-Mor H. (1996). The paradox of health care system in Izrael: the conflict between a "third-party" government and an efficient  mechanism of  carrying out public management". Presented paper on the 2nd ISTR Conference, Mexico City.

Barr D., Field M. (1996). The current state of health care in the former Soviet Union: implications for health care policy and reform. // American Journal of Public Health, Vol. 86, No. 3, pp. 307-312.

Barr N. (1993). The economics of the welfare state. Second edition. Stanford: Stanford University press.

Bejean S. (1994). Economie du system de sante. Du marche a l’organisation. Paris: Economica.

Boland V. (1995). Czech health minister sacked in cost crisis. // Financial Times, 1995, October 10.

Bradach J., Eccles R. (1991) Price, athority and trust. // Markets, hierarchies and networks, London: Sage.

Carrol J. (1995) Health care in Estonia seeks effective cure. // The Baltic Observer, 1995, N. 34.

Chernichovsky, D., Barnum H., Potapchik E. (1996). Health system reform in Russia: the finance and organization perspectives. // Economics of Transition, 1996, Vol. 4(1), pp. 113-134.

Curtis S., Petukhova N., Taket A. (1995). Health care reforms in Russia: example of St Petersburg. // Soc. Sci. Med., Vol. 40, No. 6, pp. 755-765.

Davis C. (1993). Eastern Europe and USSR: An Overview. // Radio Free Europe/Radio Liberty Research Report, 1993,Vol. 2, No. 40, pp.31-34.

Davis, 1993a, p. 33.

Department of Health (1997). The New NHS - Modern, Dependable. Cm 3807. London: HMSO.

Despres L., Raison C. (1996). Financement et production des services de sante dans la transition en Russie. // MIRE INFO, No. 34, pp. 13-15.

Donev D. M.(1999). Health insurance system in the Republic of Macedonia. // Croatian Medical Journal, N. 40(2), pp. 175-180

Dunn J. (1988) Trust and political agency. // Gambetta D. (Ed.) Trust and power. Chichester: Wiley, 1988.

Ensor T. (1994). Reforming the health sector in former socialist countries of Europe, Presented paper on IRISS Congress, York.

Ensor T., Stamp  M. (1995). Introducing medical insurance in the Republic of Kazakhstan, Technical report N 1, Health reform technical assistance project, MOH.

Ensor T., Thompson R. (1998) Health insurance as a catalist to change in former communist countries? // Health policy, 1998, Vol. 43, pp. 203-218.

ESNP, MIRE (1995). Changes in Health Systems in Europe: towards new Contracts between Providers, Payers and Governments? Paris: Édition école nationale de la santé publique.

European observatory on health care systems (1999). Health care systems in Transition. Hungary.

Flinn R., Pickard S., Williams G. (1995). Contracts and the quasi-market in community health services. // Journal of Social Policy, Vol. 24, N. 4, pp. 529-550.

Flynn R., Williams G., Pickard S. (1996). Markets and Networks: Contracting in Community Health Services.  Buckingham: Open University Press.

Glennester H. (1995). Contracting in the new NHS. // Changes in Health Systems in Europe: towards new Contracts between Providers, Payers and Governments? Paris: Edition ENSP, 1995, pp. 25-38.

Goddard M., Mannion R. (1998). From competition to co-operation: new economic relationships in the National Health Service. // Health Economics, 1998,Vol. 7, pp. 105-119.

Goldstein E., Preker A., Adeyi O., Chellaraj G. (1996). Trends in health  status, services, and finance. The transition in Central and  Eastern Europe Vol.1 World Bank technical paper No. 341, 1996.

Gross R, Rosen B., Chinitz D. (1998). Evaluating the Israeli health care reform: strategy, challenges and lessons. // Health policy, Vol. 45, pp. 99-117.

Harding A., Preker A. /Ed. (2000). Innovations in health care delivery: organizational reforms within the public sector. Washington D.C.: World Bank.

Hsiao W. (1995). The chinese health care system: lessons for other nations. // Soc. Sci. Med., Vol. 41, No. 8, pp. 1047-1055.

Hornblow A (1997). New Zealand’s health reforms: a clash of cultures. // British Medical Journal Vol. 314, pp. 1892-1894.

Hospital Corporation International (1996). Restructuring the Singapore general hospital. A brief explanation.

Jensen M., Meckling W. (1976). Theory of the firm: managerial behavior agency cost, and ownership structure. // Journal of financial economics, 1976, N 3(3). Pp. 305-360.

Jansen R., Made van der J. (1990). Privatization in health care: concepts, motives and policies. // Health policy, 1990, Vol. 4, pp. 91-102.

Jones A., Zanola R. (1995). Agency and health care. York: Centre for health economics, University of York.

Kalandadze T., Bregvadze I., Takaishvili, Archvadze, Moroshkina N. (1999). Development of state health insurance system in Georgia. // Croatian Medical Journal, N. 40(2), pp. 216-220

Kemenade Y.W. van (1993). Health care in Europe. Zoetermeer: National Council for public health, 1993.

Klein R. (1998). Why Britain is reorganizing its National Health Service - Yet Again. // Health Affairs, July/August 1998, pp. 111-125.

Le Grand J., Propper C., Robinson R. (1993). The economics of social problems. Third edition. London: Macmillan.

Le Grand J. , Bartlett W. (1993). Quasi-Markets and social policy. London: Macmillan.

Luhmann N. (1979). Trust and power. Chichester: Wiley, 1979/

Maynard A. (1994). Can competition enhance efficiency in health care? Lessons from the reform of the U.K. National Health Service. // Soc. Sci. Med., Vol. 39, No. 10, pp. 1433-1445.

Maynard A., Bloor K. (1996). Introducing a market to the United Kingdom National Health Service. // New England Journal of Medicine, 1996, February 29.

Markota M., Svab I., Klemencic K.S., Albreht T. (1999). Slovenian experience on health care reform. // Croatian Medical Journal, N. 40(2) pp. 190-194.

Marree J., Groenewegen P. (1997). Back to Bismark: Eastern European health care systems in Transition. Aldershot: Averbury.

McChesney F. (1997). Money for nothing. Politicians, rent extraction and political extortion. Cambrige, Mass: Harvard University press.

Mroz, T., Popkin B., Mancini D., Glinskaya E., Lokshin V. (1997). Monitoring Economic Conditions in the Russian Federation: The Russia Longitudinal Monitoring Survey 1992-1996. Report submitted to the U.S. Agency for International Development. Carolina Population Center, University of North Carolina at Chapel Hill. North Carolina, February 1997.

NHS (1991). NHS Trusts: A working guide. London: HMSO.

OECD (1992). The reform of health care systems: A comparative analysis of seven OECD countries. Health Policy Studies No. 2, Paris: OECD.

OECD (1994). The reform of health care systems: A comparative analysis of seventeen OECD countries. Health Policy Studies No. 5, Paris: OECD.

OECD (1995a). Internal markets in the making. Health systems in Canada, Iceland and the United Kingdom. Health Policy Studies No. 6, Paris: OECD.

OECD (1995b). New directions in health care policy. Health Policy Studies No. 7, Paris: OECD.

Ouchi W. (1991). Markets, burocracies and clans", Markets, hierarchies and networks, London: Sage.

Popov G.A. (1971). Principles of health planning in the USSR. Geneva: WHO.

Potucek M. (1993). Czech and Slovak Republics. // Journal of European Social policy, 3(3).

Preker A. Feachem R. (1994). Health and health care. // Barr N./Ed. Labor markets and social policy in Central and Eastern Europe: the transition and beyond. Oxford/New York/Toronto: Oxford University Press, 1994, pp. 288-321.

Rowland D., Telyukov A. (1991). Soviet health care from two perspectives, Health Affairs, 1991, N. 10(3)

Rys V. (1993). Social security reform in Central Europe: issues and strategies. // Journal of European Social policy, 3(3).

Savas S., Sheiman I., Tragakes E., Maarse H.(1998). Contracting models and provider competition in Europe. // Critical challenges for health care reform in Europe. Saltman R., Figueras J., Sakellarides C. (Ed.) Buckingham: Open University Press, 1998, pp. 157-178.

Schieber G., Maeda A. (1997). A Cormudgeon's Guide to Financing Health Care in Developing Countries. // Innovations in Health Care Financing. Proceedings of a World Bank Conference. March 10-11,1997, Washington D.C.: The World Bank, 1997, pp. 1-38.

Schulenburg J.M. (1994). Graf von der. Forming and reforming the markey for third-party purchasing of health care: a German perspective. // Social Science and Medecine, 1994, N. 10, pp. 1473-1481.

Smith P., Stepan A., Valdmanis V., Verheyen P. (1997). Principal-agent problems in health care systems: an international perspective. // Health policy, N 41, pp. 37-60.

Stiglitz J. (1989). Principal and agent. // Eatwell J., etc./Ed. The New Palgrave. Allocation, information and markets. London: Macmillan Reference Books, 1989, pp. 241-253.

Street A., Jones A., Furuta A. (1997). Cost-sharing and pharmaceutical utilisation in Russia: evidence from a household survey. Centre for Health Economics, University of York. Discussion Paper N 155.

Vinton L. (1993). Poland's social safety net: an overview. // Radio Free Europe/Radio Liberty Research Report, Vol. 2, N. 17, pp. 3-11.

Wlodarczyk W. and P.Mierzewski (1991). From words to deeds: health service reform in Poland . // International Social security Review, 44(4), p. 5-17.

WHO (1997). World Health Organization Book on European health care reforms. World Health Organization.

WHO (2000). The world health report 2000. Health systems: improving performance. Geneva: World Health Organization.

World Bank (1993). World Development Report 1993. Investing in health. New York: Oxford University Press.

World Bank (2000). World development report 1999/2000. Entering the 21st Century. Washington D.C.: Oxford University Press.

 

 



[1] Ее нередко называют моделью Семашко по имени первого народного комиссара здравоохранения в Советской России Н.А.Семашко, руководившего ее созданием (Кучеренко, Данишевский, 2000, с. 5; Marree, etc, 1997, p. 7.).

[2] Здравоохранение Российской Федерации. Стат. сб. М.: Госкомстат России, 1995, сс. 68, 75; Шевченко, 2000, сс. 23-24.

[3] Здоровье населения России и деятельность учреждений здравоохранения в 1999 году (статистические материалы). М.: Министерство здравоохранения РФ, 2000, с. 102.

[4] Здравоохранение Российской Федерации. Стат. сб. М.: Госкомстат России, 1995, с. 68.

[5] Данные Центра оплаты услуг Министерства здравоохранения Республики Казахстан.

[6] С 1998 г. учредителем Федерального фонда ОМС является только Правительство Российской Федерации.

[7] Расчет выполнен на основе показателей объема медицинской помощи по базовой программе ОМС в составе программы государственных гарантий обеспечения населения бесплатной медицинской помощью, пересчитанных на фактические объемы медицинской помощи в 1999 г, и нормативов стоимости медицинской помощи по базовой программе ОМС, установленных Минздравом РФ и Федеральным фондом ОМС (Правительство РФ, 1998; Минздрав РФ, 1998; Министерство здравоохранения РФ. Сведения о сети и деятельности учреждений здравоохранения за 1998г., форма № 47).

[8] Например, в Новосибирской области в 1994 г. в сис­тему ОМС была включена стационарная медицинская помощь только для работающего населения. С 1995 года ее дополнили финансированием амбулаторно-поликлинической помощи. С ноября 1997 г. из средств ОМС стала производиться оплата ста­ционарного и амбулаторно-поликлини­ческого лечения для работающего и нера­ботающего населения.

[9] К примеру, в Калининградской области первоначально оплачивалась стационарная медицинская помощь работающему населению. Вследствие того, что стационарные медицинские учреждения имели достаточный уровень подготов­ки для работы в новых условиях следующим этапом внедрения ОМС стало финансирование стационарной медицинской помощи неработающему населению.

[10] Так, в Курганской области вплоть до конца 90-х годов за счет средств ОМС не финансировалось стационарное лечение.

[11] Федеральный фонд обязательного медицинского страхования. Обязательное медицинское страхование в Российской Федерации в 1997 году (аналитические и статистические материалы). М., 1998, с. 24.

[12] Источники: Даирбеков и др., 1998, сс. 125-134; Девятко, Аканов, 1999; интервью с начальником Центра оплаты услуг Агентства Республики Казахстан по делам здравоохранения Тарасовой Л.В. 3.04.2000 и с Первым заместителем начальника Департамента здравоохранения г. Алма-Ата Захаровым И.С. 5.04.2000.

[13] Социальное положение и уровень жизни населения России. М.: Госкомстат России, 1997, сс. 283-284; Социально-экономическое положение России в 1998 году. М. Госкомстат России, 1999, с. 302.

[14] Доминирование идеологии и неразвитость экономического оценивания предоставляемых социальных услуг были присущи не только социалистическим государствам. Аналогичная ситуация имела место в западноевропейских странах, которые использовали Бевериджскую систему финансирования здравоохранения, предусматривающую бесплатную медицинской помощь для всего населения и покрытие расходов за счет бюджета государства. Так, в Великобритании серьезной проблемой была неразвитость системы экономического оценивания предоставляемых видов медицинских услуг. И даже после реформы 1991 г., которая ввела элементы рыночных отношений в систему финансирования здравоохранения и установила обязательность заключения государственными органами детальных контрактов с производителями медицинских услуг, эти контракты до сих пор остаются недостаточно специфицированными (Glennester, 1995, pp. 29-30).

[15] Нечеткость определения государственных обязательств в области охраны здоровья сохраняется и в других постсоциалистических странах (Albrecht, 1996).

[16] Эта величина определена по данным о структуре расходов на финансирование программы государственных гарантий обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью на 2000 год. (Минздрав, 2000, с. 34).

[17] Счета здравоохранения России 1994-1999 гг. М.: Фонд «Российское здравоохранение», 2000, с. 16.

[18] Счета здравоохранения России 1994-1999 гг. М.: Фонд «Российское здравоохранение», 2000, с. 14.

[19] Российский статистический ежегодник, 1999. М.: Госкомстат России, 2000, сс. 457. 459, 549; Россия в цифрах: Кратк. стат. сб. М.: Госкомстат России, 2001, сс. 259, 338.

[20] Социальное положения и уровень жизни населения России. Статистический сборник. М.: Госкомстат России, 1997, сс.133-134.

[21] Здесь и далее данные на декабрь 1997 г. приводятся в деноминированных рублях.

[22] Социально-экономическое положение России, январь-апрель 1999 г. М.: Госкомстат России, 1999, сс. 179-180.

[23] Социально-экономическое положение России. 1998 год. М.: Госкомстат России, 1998, с. 261.

[24] Счета здравоохранения России 1994-1999 гг. М.: Фонд «Российское здравоохранение», 2000, сс. 18, 31.

[25] Счета здравоохранения России 1994-1999 гг. М.: Фонд «Российское здравоохранение», 2000, сс. 22, 29.

[26] Регионы России. Статистический сборник. Том 2. М.: Госкомстат России, 1999, сс. 238-239.

[27] Регионы России. Статистический сборник. Том 2. М.: Госкомстат России, 1999, сс. 106-107.

[28] Социально-экономическое положение России, 1998 г. М.: Госкомстат России, 1999, с 290.

[29] По официальным данным, объем фармацевтического рынка в 1997 г. составил 23,5 млрд.руб, в том числе расходы государства на медикаменты – 15,4 млрд.руб. - Справка к заседанию Правительства Российской Федерации “О мерах по государственному регулированию лекарственного обеспечения населения Российской Федерации” 14 января 1999 г.

[30] По официальным данным, объем фармацевтического рынка в 1998 г. составил 27,7 млрд.руб, в том числе расходы государства на медикаменты - 16,9 млрд.руб. - Справка к заседанию Правительства Российской Федерации “О мерах по государственному регулированию лекарственного обеспечения населения Российской Федерации” 14 января 1999 г.

[31] Рассчитано по данным: Социально-экономическое положение России в 1997 году. М: Госкомстат России, 1998, стр. 139,142.

[32] По минимальной оценке, дефицит финансирования государственных гарантий предоставления населению бесплатной медицинской помощи составил в 1998 г. 18 млрд. руб, или 0,7% ВВП (см. раздел 4.1).

[33] Основным источником средств ФФОМС является часть взносов работодателей на ОМС своих работников. До настоящего времени в ФФОМС направлялась часть, эквивалентная 0,2% из общего тарифа взноса на ОМС, равного 3,6% начисленного фонда заработной платы.

[34] Вялков, Щепин и др., 2000, сс. 20, 29; Российский статистический ежегодник: Стат. сб. М.: Госкомстат России, 1999, с. 217.

[35] Правила обязательного медицинского страхования населения Самарской области. Приняты решением Самарской Губернской Думы от 27 октября 1998 г. N 138.

[36] Обязательное медицинское страхование в Российской Федерации. Сборник законодательных актов и нормативных документов, регламентирующих обязательное медицинское страхование в Российской Федерации. Том 1. М.: Федеральный фонд ОМС, 1995, с. 85.

[37] Подчеркнем, что здесь и далее речь идет об агентских отношениях в том их понимании, которое существует в рамках экономической науки. Как известно, агентские отношения являются также одним из понятий гражданского права. Так, в  российском законодательстве агентские отношения рассматриваются как отношения, вытекающие из агентского договора (Гражданский Кодекс Российской Федерации, ст. 1011). Согласно такому договору, «одна сторона (агент) обязуется за вознаграждение совершать по поручению другой стороны (принципала) юридические и иные действия от своего имени, но за счет принципала, либо от имени и за счет принципала» (Гражданский Кодекс Российской Федерации, ст. 1005, ч. 1). Из приведенных выше определений видно, что экономическое и юридическое понимание агентских отношений не противоречит друг другу, но экономическое определение охватывает существенно более широкий круг отношений, и в частности применимо для характеристики отношений, возникающих между органом государственного управления и государственным учреждением, которые в юриспруденции относятся к сфере административного, а не гражданского права.

[38] В  качестве примера предъявления таких требований может служить опыт заключения контрактов региональных органов здравоохранения с больничными трастами в Великобритании. Так, при обсуждении результатов работы  госпиталя в городе Йорке в 1996 г. его руководству поставили в вину слишком высокие управленческие расходы и потребовали их сократить в следующем году.

[39] Следует заметить, что отношения между гражданином и государством и отношения между пациентом и производителем медицинских услуг в системе общественного здравоохранения также могут быть интерпретированы как отношения между принципалом и агентом (Bejean, 1994; Jones, Zanola, 1995), но анализ этих видов агентских отношений выходит за рамки данной работы.

[40] Если в роли агента выступает территориальный орган управления здравоохранением, или территориальный фонд ОМС, то контролировать его деятельность будут руководители территориальной администрации и руководители финансового и контрольно-ревизионных органов в составе администрации. Если в роли агента выступает страховая медицинская организация, то ее контролировать от имени государства будут должностные лица территориального фонда ОМС и финансовых органов. Во взаимоотношениях между покупателем и производителем медицинских услуг контроль за деятельностью производителя будут осуществлять конкретные должностные лица органа управления здравоохранением, либо фонда ОМС, либо страховой организации.

[41] В данном случае имеются в виду, конечно, руководители организации, выполняющей функции агента.

[42] В России такая практика получила наименование «отката» части средств от их получателя распорядителю кредитов.

[43] В принятых нормативных актах используется словосочетание «путями осуществления обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями».

[44] Статьи 4, 15 Закона Российской Федерации «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации от 28.06.1991 № 1499-1; Положение о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование (Правительство РФ, 1993).

[45] Отметим, что после принятия в 1995 г. Гражданского Кодекса РФ регулирование содержания договоров возможно только на основе федеральных законов. Так что такая конкретизация уже не имеет нормативной силы.

[46] Статья 15 Федерального закона “О медицинском страховании граждан Российской Федерации”.

[47] Статья 15 Федерального закона “О медицинском страховании граждан Российской Федерации”.

[48] Статья 24 Федерального закона “О медицинском страховании граждан Российской Федерации”.

[49] Статья 15 Федерального закона “О медицинском страховании граждан Российской Федерации”. В тексте закона это формулируется как обязанность страховой медицинской организации.

[50] Статья 15 Федерального закона “О медицинском страховании граждан Российской Федерации”.

[51] Оставшиеся средства распределяются следующим образом: 70% должно направляться на устранение причин неудовлетворительного качества медицинской помощи в медицинских учреждениях (повышение квалификации персонала, приобретение оборудования, внедрение новых технологий и др.); 10% должно направляться в резерв оплаты медицинских услуг (ФФОМС, 1995).

[52] Статья 30 Федерального закона “Об организации страхового дела в Российской Федерации” от 31.12.97 № 157-ФЗ.

[53] Пункт 2.1. Положения о бухгалтерском учете и отчетности в страховых медицинских организациях. Утверждено Федеральной службой России по надзору за страховой деятельностью 25.07.94 № 02-02/13.

[54] Положение о территориальном фонде обязательного медицинского страхования. Утверждено Постановлением Верховного Совета Российской Федерации от 24.02.1993 № 4543-1.

[55] Счета здравоохранения России 1994-1999 гг. М.: Фонд «Российское здравоохранение», 2000, с. 16.

[56] В последние годы происходят сдвиги в ведомственной структуре распределения расходов  федерального бюджета на здравоохранение. Так, в утвержденном федеральном бюджете на 1997 г., доля Министерства здравоохранения составляла лишь 66,5% расходов по статье "здравоохранение", доля Управления делами Президента и его Медицинского Центра равнялась 10,4%; доля других органов федеральной власти и федеральных учреждений – 23,1%. В бюджете 2000 г. соответствующая доля Управления делами Президента вместе с Медицинским Центром снизилась до 5,7%, а остальных ведомств – до 17,5%. Но сокращения ведомственной сети медицинских учреждений не произошло, а бюджетные расходы на здравоохранение,  запланированные на 2000 г., в реальном выражении  составляют менее 80% от фактических расходов 1997 г. Вероятнее всего,  часть бюджетных средств была у данных бюджетополучателей замещена внебюджетными доходами.

[57] Такие предложения были сформулированы в работе: Стародубов и др. (1996), с. 23.

[58] Kemenade Y.W. van Health care in Europe. Zoetermeer: National Council for public health, 1993.

[59] Закон Республики Казахстан «О внесении изменений и дополнений в Закон Республики Казахстан «Об охране здоровья граждан в Республике Казахстан» № 325-1 ЗРК от 17.12.1998.

[60] Относительные показатели интенсивности потребления медицинских услуг населением с семейными подушевыми доходами выше среднего оценены на основе данных, приведенных в таблице 4.9.

[61] Или Федерального фонда обязательного медико-социального страхования, в случае создания такой объединенной системы  (см. раздел 12.3).

[62] Термин “договорное планирование” предложен В.Л.Тамбовцевым.

[63] Источником данных для приводимого ниже описания послужили интервью с Жоао Юнесом, членом федеральной трехсторонней комиссии по здравоохранению Бразилии (15.09.1999) и с Гилберто Наталини, секретарем здравоохранения муниципалитета Диадема, Сан-Пауло (17.09.1999).

[64] Порядок государственной аккредитации страховых медицинских организаций, осуществляющих обязательное медицинское страхование граждан. Проект. (Гуцаленко, Таранов, 1999, сс. 131-153). 

[65] Попутно интересно отметить, что, когда Федеральный фонд ОМС разрабатывал предложения о введении механизма аккредитации страховщиков, требование разработки операционного плана предлагалось предъявлять к организациям, не прошедшим аккредитацию. Разработка плана рассматривалась как средство оздоровления деятельности организации. Между тем это должно стать лицензионным условием.

[66] Социальное положение и уровень жизни населения России: Стат. сб. М.: Госкомстат России, 1999, с. 194.

[67] По расчетам, выполненным Е.Г.Потапчик и Н.А.Лебедевой.

[68] Именно таким образом поступили в Албании, где ОМС изначально было ограничено возмещением расходов застрахованных на амбулаторно-поликлиническую и лекарственную помощь (Adeyi O., Nuri, etc., 1999).