Глава 8. Роль страховщиков в системе

 

обязательного медицинского страхования

8.1. Институциональный потенциал моделей финансирования с разными типами покупателей медицинских услуг

Введение системы ОМС в России оказалось незаконченным в 90-е годы. Ожидаемые позитивные эффекты от деятельности новых субъектов в системе финансирования здравоохранения (фондов ОМС и страховых медицинских организаций), связанные прежде всего с более рациональным использованием имеющихся ресурсов и контролем за качеством медицинской помощи, не проявились с достаточной определенностью и не расцениваются как оправдывающие затраты на содержание этих организаций. Поэтому фонды ОМС и в особенности страховые компании стали восприниматься значительной частью медицинских работников как ненужные и дорогостоящие посредники в системе финансирования здравоохранения в условиях экономического кризиса. Практика российской реформы заставляет более внимательно рассмотреть следующий вопрос: какие организации, выступая в роли покупателя медицинских услуг: государственные органы управления здравоохранением, государственные страховые фонды (территориальные фонды ОМС), или негосударственные страховые организации, и при каких условиях способны лучше (эффективнее) выполнять требования государства к организации медицинского обслуживания населения и обеспечить большую эффективность использования общественных ресурсов.

В недавно опубликованном докладе ВОЗ проведен сравнительный анализ внутренних и внешних факторов, определяющих деятельность четырех форм организаций: министерства здравоохранения, организации социального страхования, организации коллективного взаимного страхования, частной страховой организации (WHO, 2000, pp. 108-113). Главный вывод из анализа заключается в том, что министерство здравоохранения и даже отдельная организация социального страхования фокусируются в большей мере на политических нуждах, чем на интересах потребителей, и более уязвимы для использования в узкогрупповых интересах.

Объектами нашего рассмотрения будут три модели общественного финансирования медицинских услуг с разными типами покупателей:

модель бюджетного финансирования, в которой функции покупателей медицинских услуг выполняют органы исполнительной власти (органы управления здравоохранением);

модель обязательного медицинского страхования, в которой в роли покупателей медицинских услуг выступают фонды обязательного медицинского страхования, являющиеся государственными учреждениями, автономными по отношению к органам управления здравоохранением;

модель обязательного медицинского страхования, в которой покупателями медицинских услуг являются негосударственные страховые медицинские организации.

Сравнительный анализ этих моделей будет проводиться на основе теоретико-методологической схемы агентских отношений, представленной в главе 7. Предметом сравнительного анализа является институциональный потенциал эффективной деятельности покупателей и соответствующие институциональные издержки. Под институциональным потенциалом в данном случае понимаются следующие характеристики моделей финансирования:

типы и сила мотиваций, присущих покупателям медицинских услуг;

степень самостоятельности покупателей в принятии решений о способах реализации их функций;

возможности обеспечения сильного давления со стороны государства на покупателей, принуждающего их выполнять установленные государством требования к их деятельности;

возможности развития конкуренции между покупателями;

возможности воздействия на покупателей со стороны потребителей медицинских услуг.

Под институциональными издержками в данном случае понимаются издержки внедрения и поддержания институтов, обеспечивающих функционирование рассматриваемой модели и эффективную деятельность соответствующих покупателей.

Покупатель в модели бюджетного

 

финансирования

Главная особенность органа государственной власти, выступающего в роли покупателя медицинских услуг, состоит в том, что он распределяет средства, не неся прямой экономической ответственности за результаты своей деятельности. У государственного органа отсутствует возможность легального присвоения в качестве своего дохода той экономии государственных средств, которая может возникнуть вследствие более рационального использования ресурсов. Поэтому у государственного органа и его должностных лиц нет легальной экономической мотивации к эффективной деятельности в качестве покупателя. Напротив, не санкционируемая обществом личная экономическая мотивация чиновников побуждает их к рентоориентированному поведению и нарушению своих должностных обязанностей.

Легальной для чиновников является административная целерациональная мотивация к эффективной деятельности. Они заинтересованы в выполнении установленных государством требований постольку, поскольку это способствует сохранению и расширению их властных полномочий, сохранению должности и карьерному росту. Так, стремление к расширению властных полномочий может побуждать чиновников к определенным институциональным нововведениям в системе финансирования и организации здравоохранения (например, введение процедур финансового планирования, усиливающих роль соответствующего органа и должностного лица в распределении государственных средств), но преобладающим при этом будет стремление к расширению сферы применения административных (командных) методов управления.

Чиновникам может быть присуща и ценностно-рациональная мотивация – деятельность во имя общего блага, или ради получения профессионального удовлетворения, самореализации. Это может побуждать к повышению эффективности выполняемой ими деятельности. Но мотивы административной целесообразности, как правило, сильнее. А они чаще препятствуют, чем способствуют их активным действиям, направленным на повышение эффективности использования распределяемых ими ресурсов. Для создания такой мотивации у чиновников должна существовать устойчивая связь перспектив их должностного роста с экономической эффективностью их деятельности. Обеспечить такую связь в бюрократических системах очень сложно.

Деятельность чиновников, как правило, регламентируется в гораздо большей мере, чем деятельность страховых фондов и страховых компаний. Органы государственного управления имеют меньше возможностей маневрировать ресурсами, меньше самостоятельности в принятии решений о способах реализации возложенных на них обязанностей. Бюрократическая система требует множества согласований для осуществления любого нестандартного действия.

В сравнении с другими моделями, бюджетная модель обладает относительно худшими возможностями для роста управленческого потенциала покупателей и для осуществления ими инновационной деятельности. Инертность административной системы управления служит серьезным препятствием увеличения эффективности использования ресурсов.

Вместе с тем данная модель обладает относительно лучшими возможностями обеспечить контроль за деятельностью покупателей со стороны других государственных органов при наименьших затратах.

В бюджетной системе финансирования существует борьба между различными бюджетополучателями при дележке бюджетного пирога. Но эта борьба происходит по правилам политических и бюрократических игр. Демонстрация роста эффективности использования ресурсов может повлечь для бюджетополучателя сокращение ассигнований в следующем бюджетном году. Борьба за бюджет внутри административной системы управления, как правило, не создает конкурентного давления на покупателей в сторону повышения экономической эффективности их деятельности.

Модель бюджетного финансирования является моделью с монопсонией покупателя: орган здравоохранения монопольно выполняет функции покупателя медицинских услуг для всего населения, проживающего на соответствующей территории. Это ограничивает возможную силу давления потребителей на покупателя. Принципиальная слабость рассматриваемой модели по сравнению с другими состоит в том, что у потребителя здесь нет возможности выбора покупателя, призванного действовать в его интересах. Гражданин со своим жалобами должен обращаться в орган управления здравоохранением по месту жительства или по месту получения медицинской помощи, если он получил ее за пределами своей территории. Между тем органы управления здравоохранения склонны жертвовать интересами пациентов в пользу интересов медицинских учреждений. Возможности граждан оказывать давление на органы управления здравоохранением с целью защиты своих интересов определяются уровнем развития законодательства о правах пациента и степенью демократичности работы государственного аппарата.

Государственные страховые фонды

Рассмотрим модель, где в роли покупателя медицинских услуг выступает фонд обязательного медицинского страхования – государственное учреждение, являющееся самостоятельным субъектом хозяйствования. Как и предыдущая, это модель с монопсонией покупателя. За каждым фондом закрепляются определенные категории застрахованных (определяемые по территориальному, либо по отраслевому признаку).

В отличие от органа власти, государственное учреждение имеет право на осуществление экономической деятельности и на получение от нее доходов. В частности, российские фонды ОМС, созданные в форме государственного учреждения, могут получать доходы от временного размещения на банковских депозитах свободных финансовых средств. Фонд ОМС может оставлять в своем распоряжении экономию средств, возникающую вследствие более эффективного их использования для предоставления медицинской помощи в объемах, предусмотренных программой ОМС. Легальная возможность получать доходы от своей деятельности и частично использовать их для установления надбавок к заработной плате и для выплаты премий создает у фонда и его работников легальный экономический интерес к росту эффективности использования средств в системе ОМС.

Однако, будучи государственными учреждениями, фонды ОМС тяготеют к тем же недостаткам, что и органы управления здравоохранением (Жаркович и др., 1998, с. 301). У должностных лиц фонда ОМС, являющегося государственным учреждением, как и у чиновников органов власти, сохраняется административно-бюрократическая мотивация к деятельности и возможна ценностно-рациональная мотивация, но к ним добавляется экономический интерес. Правда, этот интерес слабее в сравнении с экономическим интересом негосударственных страховых организаций. Слабее потому, что порядок применения надбавок к заработной плате и выплаты премий работникам государственного учреждения регламентируется государством, причем максимальные размеры таких надбавок и премий могут ограничиваться.

В сравнении с государственными органами, фонды ОМС имеют больше возможностей привлекать работников высокой квалификации, предлагая им более высокую заработную плату и другие формы материального поощрения. Работа фондов ОМС гораздо в меньшей мере регламентируется государством. Фонды относительно автономны от государственного аппарата, имеют больше самостоятельности в принятии решений, чем органы управления здравоохранением, обязанные придерживаться жестких процедур согласования большинства принимаемых решений с другими органами власти.

Все это создает относительно лучшие институциональные предпосылки, в сравнении с органами управления, для ориентации деятельности фондов ОМС на рост эффективности использования ресурсов в системе ОМС.

У государства имеются возможности обеспечения сильного давления на фонды ОМС в сторону повышения эффективности их деятельности. Но обеспечение такого давления требует больших издержек.

В силу монопольного положения фондов в качестве покупателей медицинских услуг для закрепленных за ними категорий населения, конкурентное давление на фонды отсутствует, а возможности давления потребителей почти такие же, как в модели бюджетного финансирования. Государственные фонды мало отличаются от органов власти в выполнении функции защиты прав пациентов. Государственные страховщики, в отличие от частных, быстрее сговариваются с органами управления или поддаются их давлению, и склонны жертвовать интересами пациентов в пользу интересов вышестоящих органов власти и интересов медицинских учреждений.

Негосударственные страховые организации

Частные страховые организации могут быть коммерческими и некоммерческими. Негосударственная некоммерческая организация, как и государственный страховой фонд, имеет возможность использовать получаемые доходы для увеличения оплаты труда своих менеджеров и работников. Причем экономический интерес здесь более выражен, поскольку порядок использования ее доходов для оплаты труда регулируется в меньшей мере, чем в случае государственного учреждения. Однако в сравнении с коммерческой организацией, экономическая мотивация здесь слабее, так как формально некоммерческая организация не имеет права распределять получаемую прибыль между ее собственниками, учредителями, работниками. Связь между ростом доходов некоммерческой организации и ростом доходов ее менеджеров или работников не может быть прямой.

Наиболее сильной мотивацией к экономически эффективной деятельности обладают негосударственные коммерческие организации (страховые медицинские компании). Здесь имеет место прямая или более определенная связь, закрепленная формальными институтами, между размерами доходов организации, ее владельцев и менеджеров и результатами ее экономической деятельности.

Частные страховые организации имеют более гибкие организационные структуры и процедуры принятия решений. Они имеют больше возможностей привлекать нужных им специалистов, реализовывать новые подходы к финансированию и организации медицинской помощи.

Но обратной стороной самостоятельности частных страховщиков и их сильной мотивации к активной деятельности, направленной на извлечение прибыли, являются бóльшие возможности оппортунистического поведения, отклонения от установленных государством требований и общественных ожиданий.

Для предотвращения оппортунистического поведения частных страховщиков необходим более высокий уровень развитости институтов, определяющих требования государства к медицинской помощи и устанавливающих порядок ее финансирования. Иными словами, чтобы обеспечить необходимые институциональные условия для ориентации частных страховщиков на рост эффективности, нужна гораздо более развития нормативно-правовая база, чем в других моделях.

Главным преимуществом рассматриваемой модели по сравнению с предыдущими является возможность создания сильного давления на страховщиков со стороны конкурентов и со стороны клиентов. Если гражданам обеспечена свобода выбора страховщика, то страховые организации, стремясь сохранить и расширить свое страховое поле, будут экономически заинтересованы в качественном обслуживании и защите прав пациентов.

В модели с частными страховщиками их деятельность может повышать эффективность использования общественных ресурсов даже без конкуренции и при слабости давления государства. Это возможно, если повышение эффективности использования ресурсов становится для страховщика необходимым условием экспансии его деятельности. При переходе от бюджетной системы финансирования здравоохранения к страховой системе такой экспансией выступает расширение сферы деятельности страховщиков: постепенное включение в систему обязательного медицинского страхования различных видов медицинской и лекарственной помощи, финансируемых ранее из бюджета. Позитивное влияние подобной экспансии на рост эффективности использования ресурсов может быть обусловлено следующими обстоятельствами:

Во-первых, привлечение страховщиком нового источника финансовых средств для своей деятельности может сопровождаться расширением пространства экономических соизмерений в сфере здравоохранения путем:

развития информационной базы для применения методов экономического оценивания медицинской помощи;

определения стоимости услуг, ранее не являвшихся самостоятельным объектом экономического оценивания;

внедрения новых методов экономического оценивания;

внедрения конкурсных процедур заключения контрактов на оказание медицинской помощи и приобретение лекарственных средств.

Во-вторых, стремясь извлечь выгоду от привлечения новых источников финансирования, страховщик заинтересован в устранении по крайней мере части нерациональных трат и в присвоении получаемой от этого экономии. При этом он абсорбирует часть рентных доходов, присваиваемых ранее прежними распорядителями и получателями соответствующих финансовых средств. Если то, что страховщик присваивает себе в качестве собственного дохода, меньше величины экономии средств, обеспечиваемой им (иными словами, если перераспределительная выгода не полностью присваивается страховщиком, но частично возвращается государству), то такая экспансия страховщика оправдана с общественной точки зрения. Указанное превышение может возникнуть тогда, когда для обоснования передачи страховщику новых источников средств он должен внедрить более прозрачные механизмы финансирования, чем ранее, и благодаря этому часть достигаемой экономии средств поступит в распоряжение государства.

Деятельность страховщика, направленная на включение в систему медицинского страхования новых видов медицинской и лекарственной помощи и сопровождающаяся указанными позитивными эффектами, предстает как деятельность по внедрению институтов, содействующих эффективному использованию ресурсов.

Условия предпочтительности выбора негосударственных страховщиков

Подведем итог сравнению трех моделей. Анализ экономической целесообразности использования модели с тем или иным типом покупателей предполагает сопоставление институционального потенциала и институциональных издержек разных моделей. Для каждой последующей модели из трех рассмотренных характерны более высокий институциональный потенциал эффективной деятельности покупателей и более высокие издержки, связанные с функционированием самих покупателей (административные расходы) и с необходимостью иметь более развитые институты и затрачивать больше средств на обеспечение контроля за их соблюдением.

В третьей модели, в отличие от первых двух, возможно создание сильного давления на покупателей со стороны их конкурентов и клиентов. Это, в свою очередь, уменьшит потребности в расходах на обеспечение сильного давления государства на покупателей.

Если в третьей модели нет конкуренции, то эффективная деятельность страховщиков все равно возможна. Но для ее обеспечения необходимы значительные расходы на обеспечение сильного давления государства, принуждающего страховщиков к строгому выполнению установленных государством требований.

Сильное давление государства на страховщика означает:

определение в нормативных актах и контрактах со страховщиками требований к структуре, объему, качеству и стоимости медицинских услуг с высокой степенью их конкретизации;

установление четких правил информирования застрахованных об их правах, порядка рассмотрения их жалоб и т.п.;

наличие требований к экономической эффективности деятельности страховщиков; таковыми могут, в частности, выступать требования обязательного представления страховщиками операционных планов, включающих экономическое обоснование выбора медицинских организаций, с которыми заключаются договора, и распределения между ними объемов медицинских услуг и потоков пациентов;

возможность для государственных органов отслеживать отклонения в деятельности страховщиков от установленных требований;

установление однозначной зависимости между размерами дохода страховщиков и результатами их деятельности, в том числе экономическим эффектом от более рационального использования страховых средств, находящихся в их распоряжении;

неукоснительное соблюдение государством своих обязательств по отношению к страховщику (в частности своевременное перечисление страховых платежей за неработающее население);

наличие ощутимых санкций за невыполнение установленных требований и неотвратимость их применения в случае идентификации нарушений.

Деятельность страховщиков будет эффективной, если издержки уклонения от требований государства будут для них слишком велики по сравнению с выгодами от такого уклонения.

Очевидно, что выполнение всех этих условий связано со значительными затратами финансовых и политических ресурсов. Если эти издержки слишком высоки, и не могут быть осуществлены в полном объеме, то целесообразность внедрения третьей модели без достаточного институционального обеспечения является проблематичной.

Каковы следствия внедрения в систему общественного финансирования здравоохранения модели с частными страховщиками при отсутствии необходимых предпосылок? Появление новых субъектов в системе финансирования здравоохранения – частных страховщиков – происходит не взамен, а в дополнение к органам государственного управления здравоохранением. Соответственно административные издержки функционирования всей системы увеличиваются. Но при отсутствии или слабости конкурентного давления на страховщиков и слабости давления государства эффект от деятельности страховщиков оказывается неощутим в сравнении с дополнительными издержками.

Если требования государства к страховщикам декларативны, плохо специфицированы, если нет возможности отследить выполнение этих требований; если отсутствуют значимые для страховщика санкции за нарушение установленных требований, или эти санкции на практике не применяются, страховщик может обеспечивать высокую прибыльность собственной деятельности, не прикладывая усилий к росту эффективности использования общественных ресурсов. Более того, с появлением новых субъектов в системе финансирования, являющихся негосударственными коммерческими организациями, возникают новые возможности использования государственных средств для извлечения нелегитимных доходов страховщиками и взаимодействующими с ними чиновниками. А неизбежно формирующиеся в таких условиях клановые связи препятствуют как развитию конкуренции, так и внедрению более развитых институтов регулирования деятельности страховщиков. Таким образом, эффект от введения и функционирования новой модели может оказаться отрицательным по сравнению с моделью бюджетного финансирования.

8.2. Права и возможности страховых

 

медицинских организаций

Как показал теоретический анализ, модель финансирования общественного здравоохранения с участием негосударственных страховщиков обладает наиболее высоким потенциалом роста эффективности использования общественных ресурсов. Деятельность негосударственных страховых медицинских организаций в качестве покупателей медицинских услуг в системе ОМС может быть более эффективной по сравнению с государственными органами управления здравоохранением и государственными фондами ОМС даже при слабости конкуренции между страховщиками. Но необходимыми условиями этого являются наличие у страховщиков возможностей влиять на эффективность деятельности медицинских организаций и сильное давление государства, принуждающее страховщиков направлять свою активность на эффективное выполнение функций покупателя, а не на извлечение дохода путем уклонения от своих обязанностей. Сильное давление государства, как было показано в предыдущей главе, означает четкость требований к функциям, которые должны выполнять страховщики, действенный контроль за соблюдением установленных норм, ощутимые экономические стимулы для эффективной работы страховщиков, неукоснительное выполнение своих обязательств. В какой мере реальные условия деятельности страховых медицинских организаций в России соответствуют теоретическим предпосылкам их эффективной деятельности?

Рассмотрим сначала набор функций, выполнение которых возложено на страховщиков.

Законодательство о медицинском страховании устанавливает, что функциями[43] страховых медицинских организаций являются[44]:

оплата медицинской помощи, предоставляемой застрахованным в соответствии с территориальной программой ОМС и договорам ОМС;

осуществление контроля за объемом и качеством медицинских услуг;

защита прав застрахованных на получение медицинской помощи, предусмотренной программами ОМС.

Организация предоставления медицинской помощи застрахованным не была четко определена законодательством в качестве функции страховых медицинских организаций. В Федеральном законе «О медицинском страховании граждан Российской Федерации», в статье 15, устанавливающей обязанности страховой медицинской организации, обязанность организовывать предоставление медицинской помощи не упоминается. Говорится лишь об обязанности страховых организаций заключать договоры с медицинскими учреждениями на оказание медицинской помощи застрахованным по ОМС. Но при определении предмета такого договора данная функция уже упоминается. Согласно части второй статьи 4 указанного закона, договор медицинского страхования является соглашением между страхователем и страховой медицинской организацией, в соответствии с которым последняя обязуется организовывать и финансировать предоставление застрахованному контингенту медицинской помощи определенного объема и качества или иных услуг по программам обязательного медицинского страхования и добровольного медицинского страхования.

В Положении о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование (Правительство РФ, 1993) задачи участия в организации медицинской помощи не упоминаются. Содержание функции страховщика по организации предоставления медицинской помощи раскрывается только в типовых договорах ОМС работающих и неработающих граждан, утвержденных постановлением Правительства РФ № 1018[45]. Первым пунктом этих договоров устанавливается, что страховщик принимает на себя обязательство организовывать и финансировать предоставление гражданам, включенным страхователем в списки застрахованных, медицинской помощи определенного объема и качества. Но конкретные механизмы участия страховщика в организации предоставления медицинской помощи не раскрываются ни в типовых договорах, ни в иных актах Правительства РФ и Федерального фонда ОМС.

Объяснить все это можно, по-видимому, тем, что позиция руководящих работников Минздрава РФ и Федерального фонда ОМС в этом вопросе была весьма жесткой: организация медицинской помощи – это не дело страховщиков. Согласно п.5.1. «Типовых правил обязательного медицинского страхования», утвержденных Федеральным фондом ОМС 1.12.1993, организация и порядок оказания медицинской помощи населению, финансируемой за счет средств ОМС, определяются совместно территориальными органами управления здравоохранением и фондами ОМС.

Проанализируем теперь возможности (права), которые предоставлены страховщикам для выполнения этих функций, и соответствующие требования, предъявляемые государством.

Организация предоставления медицинской

 

помощи застрахованным

Мы начинаем с рассмотрения именно этой функции, потому что в квазирыночной модели общественного финансирования здравоохранения она логически является первой функцией покупателя медицинских услуг: прежде всего нужно выбрать производителей и заключить с ними контракты на оказание медицинской помощи застрахованным.

Как только что было показано, права и обязанности страховых медицинских организаций в выполнении этой функции четко не определены в законодательстве. Страховщики обязаны заключить договоры с медицинскими организациями на предоставление медицинской помощи, структура и объемы которой соответствуют территориальной программе ОМС. При этом закон предоставляет страховым медицинским организациям право свободно выбирать медицинские учреждения для оказания услуг по договорам медицинского страхования[46]. Страховая медицинская организация имеет право на перезаключение договора с лечебно-профилактическим учреждением на предоставление медицинских услуг по медицинскому страхованию в случаях выявления неоднократных и серьезных нарушений в оказании медицинской помощи застрахованным (Минздрав РФ, 1996). На практике же решающую роль при заключении и перезаключении договоров с медицинскими организациями играют не эффективность их деятельности, а социальные связи и политические факторы. Так, региональные и местные органы власти во многих случаях заставляют страховщиков заключать договора с конкретными медицинскими учреждениями, руководствуясь стремлением сохранить существующие медицинские учреждения на своей территории и обеспечить их персонал работой вне зависимости от ее качества.

Оплата медицинской помощи

Эффективность выполнения этой функции обусловливается реальными возможностями страховщиков влиять на тарифы, по которым оплачивается медицинская помощь, и предъявлять финансовые санкции к медицинским организациям.

Страховым медицинским организациям предоставлены права:

принимать участие в определении тарифов на медицинские услуги[47];

определять соответствие выставленных к оплате счетов за оказанные медицинские услуги их истинному объему, качеству и территориальной программе ОМС с правом частично или полностью не возмещать затраты по оказанию медицинских услуг (Минздрав РФ, 1996).

Согласно закону о медицинском страховании, тарифы на медицинские услуги при обязательном медицинском страховании определяются соглашением между страховыми медицинскими организациями, органами государственного управления субъектов РФ, местными администрациями и профессиональными медицинскими ассоциациями[48]. Данная норма закона была уточнена в нормативном документе Федерального фонда ОМС: тарифы на медицинские и иные услуги по ОМС согласовываются территориальным фондом ОМС с органами государственного управления субъектов РФ, профессиональными медицинскими ассоциациями и ассоциациями страховых медицинских организаций (ФФОМС, 1993b). В Методических рекомендациях по выбору способа и организации оплаты медицинской помощи в системе ОМС граждан РФ, утвержденных Федеральным фондом ОМС 18.10.1993, рекомендуется создавать согласительные комиссии с равным участием представителей территориального фонда ОМС и его филиалов, органов государственного управления (местной администрации), страховых медицинских организаций, профессиональных медицинских ассоциаций. Комиссия заключает тарифное соглашение и утверждает положение о порядке оплаты медицинских услуг в системе ОМС субъекта РФ. Таким образом, в процессе определения тарифов на медицинские услуги страховщики участвуют через своих коллективных представителей.

Нормативные документы Федерального фонда ОМС не конкретизируют само содержание тарифных соглашений. Порядок согласования и индексации тарифов на медицинские услуги устанавливается территориальными Правилами ОМС (ФФОМС, 1993d). При этом в методическом документе Федерального фонда ОМС рекомендуется при наличии взаимозаменяемых (по учреждениям-исполнителям) услуг устанавливать усредненные тарифы, если только различия фактических расходов учреждений по этим услугам не обусловлены объективными, по мнению сторон, представленных в комиссии, факторами (ФФОМС, 1994). Индивидуальные тарифы признаются экономически оправданными для услуг или работ, не имеющих аналогов в других учреждениях. Допускается лишь возможность отделить и дифференцировать оплату гостиничных расходов (затраты на размещение пациентов), а также условно-постоянных расходов. Но это не относится к расходам на оказание собственно медицинских услуг.

Итак, федеральная нормативная база ориентирует на коллективное участие страховщиков в установлении тарифов на медицинские услуги в системе ОМС, причем эти тарифы должны быть по общему правилу едиными для всех медицинских организаций, входящих в территориальную систему ОМС. Такой порядок серьезно ограничивает возможность каждого страховщика в отдельности влиять на тарифы на услуги конкретных медицинских организаций, с которыми он уже взаимодействует или собирается взаимодействовать.

На практике тарифы на медицинские услуги в системе ОМС покрывают лишь часть расходов медицинских организаций. Согласно нормативному документу Федерального фонда ОМС, принятому в 1997 г., в тариф на медицинские услуги в системе ОМС должны включаться лишь следующие статьи расходов: оплата труда, начисления на заработную плату, продукты питания, медикаменты и перевязочные средства (ФФОМС, 1997с). В 1999 г. в перечень этих разрешенных видов затрат была добавлена статья расходов на мягкий инвентарь и обмундирование (ФФОМС, 1999). Использование таких усеченных тарифов обусловлено дефицитом финансовых средств в системе ОМС. Остальные статьи расходов медицинских организаций должны покрываться за счет средств бюджетов субъектов РФ.

В нашем распоряжении нет точных данных о том, в какой мере субъекты РФ выполняют на практике рекомендации Федерального фонда ОМС и устанавливают единые тарифы для всех медицинских организаций на своей территории. Так, в Москве дело обстоит именно таким образом. С 1995 г. вместо индивидуальных прейскурантов медицинских учреждений действуют единые тарифы на медицинские услуги, оказываемые по программе ОМС города Москвы (Шленская, 1999). В такой ситуации цена не имеет значения для выбора страховщиком медицинского учреждения. А, например, в Ярославской области тарифы дифференцированы по категориям медицинских учреждений: одни те же по наименованию услуги областной больницы оплачиваются выше, чем тарифы на услуги городских и центральных районных больниц, и т.п. Здесь у страховщика чуть больше теоретических возможностей выбирать медицинские учреждения, путем сопоставления издержек и качества предоставляемых услуг. Но для всех медицинских учреждений, относящихся к одной категории, тарифы являются едиными по области. По-видимому, похожим образом поступают и в большинстве других субъектов РФ.

Контроль за объемом и качеством

 

медицинских услуг

Страховые медицинские организации имеют следующие права по контролю за деятельностью медицинских организаций:

участвовать в лицензировании и аккредитации лечебно-профилактических учреждений и физических лиц, занимающихся медицинской деятельностью (Минздрав, 1996);

контролировать качество, объемы и сроки оказания медицинской помощи застрахованным гражданам в соответствии с условиями договоров с медицинскими организациями[49];

штрафовать медицинские организации за непредоставление или предоставление застрахованным гражданам медицинских услуг ненадлежащего объема, качества или в неустановленные сроки, за несвоевременное направление больного на последующий этап оказания медицинской помощи в медицинское учреждение (ФФОМС, 1993d).

Размеры штрафов устанавливаются Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе ОМС, утверждаемом в каждом субъекте РФ, и договорами на предоставление медицинских услуг по ОМС, заключаемыми между страховщиками и медицинскими учреждениями. Однако на практике использование этих возможностей ограничивается дефицитным финансированием программ ОМС. Экономический смысл наложения штрафов на медицинские учреждения в значительной мере утрачивается в условиях, когда размеры финансирования учреждения недостаточны для покрытия расходов на оказание медицинской помощи в соответствии с установленными стандартами.

Помимо этого, в законодательстве не проработан вопрос о том, за счет каких статей своих расходов медицинское учреждение должно оплачивать предъявляемые иски. По экономической логике это было бы правильно делать за счет соответствующего уменьшения фонда заработной платы, но в то же время законодательство однозначно требует выплаты заработной платы персоналу в размере, рассчитанном на основе штатного расписания и единой тарифной сетки.

Защита прав застрахованных

Страховым медицинским организациям предоставлено право предъявлять претензии и иски лечебно-профилактическим учреждениям по возмещению ущерба, причиненного застрахованным гражданам[50];

Рационализация использования ресурсов

 

системы ОМС

Ни в законах, ни в нормативных, ни в программных документах Правительства РФ и Федерального фонда ОМС, ни в типовых договорах ОМС не содержится требований к страховым медицинским организациям, участвующим в ОМС, обеспечивать эффективную организацию предоставления медицинской помощи населению. Даже если бы страховщики хотели этим заниматься, они имеют для этого мало возможностей.

Потенциальная возможность влиять на эффективность использования ресурсов системы ОМС связана с правом страховщиков выбирать медицинские организации для предоставления медицинской помощи застрахованным. Но такое право обесценивается практикой установления субъектами РФ единых усредненных тарифов на медицинские услуги, оказываемые в системе ОМС, и практикой закрепления неработающего населения за конкретными медицинскими организациями. При одинаковых тарифах на услуги разных медицинских организаций страховщику остается принимать во внимание при их выборе такие факторы, как качество их услуг, сравнительные издержки по транспортировке больных за счет страховщика, а также характер неформальных отношений с руководителями медицинских организаций и факторы социально-политического характера. А предмет такого выбора зачастую сужается до специализированных диагностических процедур и видов стационарного лечения, которые не могут быть обеспечены муниципальными лечебно-профилактическими учреждениями, к которым административно прикреплены граждане в зависимости от места их проживания.

Еще одна возможность влиять на клиническую и экономическую эффективность системы здравоохранения, которую страховщикам предоставляет действующее законодательство, – это использование средств резерва финансирования предупредительных мероприятий по ОМС (ФФОМС, 1995). Страховщики имеют право направлять в такой резервный фонд часть своих доходов. Размеры этого резерва не должны превышать двухнедельного запаса средств на оплату медицинской помощи. Но дефицит средств для финансирования программ ОМС и нестабильность финансовых поступлений обессмысливают приложение страховщиками усилий к расширению профилактической медицинской помощи.

На первом, подготовительном этапе введения ОМС страховым медицинским организациям было дано право использовать доходы, полученные от временно свободных средств своих резервных фондов для улучшения материально-технической базы медицинских учреждений, участвующих в выполнении программ ОМС, и осуществлять экономическое стимулирование их работников (Правительство РФ, 1992). Это дало возможность страховщикам использовать часть средств ОМС для улучшения материально-технической базы медицинских учреждений и, таким образом, повышения качества оказываемых ими услуг. Но затем эти возможности были существенно ограничены. В Положении о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование, утвержденном Постановлением Правительства РФ от 11.10.1993 №1018, и в последующих нормативных документах уже не говорится о такой возможности использования доходов страховщиков, получаемых от размещения в банках временно свободных финансовых средств. Страховая медицинская организация может инвестировать средства в улучшение материально-технического и кадрового потенциала медицинских учреждений в размере 70% от суммы финансовых санкций, наложенных на медицинские учреждения.

Что же касается возможностей участия страховщиков в том, что принято называть управлением медицинской помощью (в частности в планировании соотношения стационарных и амбулаторно-поликлинических услуг, в планировании потоков пациентов и территориальной структуры предоставления различных видов медицинской помощи, в определении порядка оказания медицинской помощи населению), то они не предусмотрены действующими правилами ОМС.

Рассмотрим теперь те движущие силы, которые оказывают влияние на эффективность выполнения страховщиками вышеперечисленных функций.

Экономический интерес страховых

 

медицинских организаций

Реальные экономические интересы страховщиков, участвующих в ОМС, определяются способом их финансирования и их правами по использованию передаваемых им средств.

Согласно установленным правилам ОМС, финансирование страховых медицинских организаций осуществляется фондом ОМС или его филиалами по дифференцированным среднедушевым нормативам (ФФОМС, 1993d). Значения таких нормативов рассчитываются на основе единого среднедушевого норматива финансирования территориальной программы ОМС, который корректируется с учетом относительных коэффициентов половозрастных затрат для каждой половозрастной группы и численности застрахованных страховщиком в этой группе (ФФОМС, 1993а). Принципиально важно, что за основу для исчисления среднедушевого норматива финансирования берется размер фактических ежемесячных поступлений в территориальный фонд ОМС. Тем самым легитимизируется возможность ежемесячного пересмотра значений нормативов в зависимости от размеров фактических поступлений средств в фонд ОМС. При этом территориальный фонд ОМС обладает некоторой свободой в установлении значений подушевых нормативов финансирования страховщиков, имея возможность варьировать в определенных пределах размер ежемесячного пополнения своего страхового запаса. Узаконенная нестабильность финансирования страховщиков создает стимулы не к повышению эффективности использования финансовых ресурсов, а к затратному хозяйствованию.

На практике многие территориальные фонды ОМС, действительно, часто пересматривают значения подушевых нормативов финансирования страховщиков – ежемесячно или ежеквартально (Всемирный банк, 1999). Причем территориальный фонд может использовать свое право пересматривать значения подушевых нормативов финансирования для того, чтобы обеспечить «послушность» страховщиков, сохранить или подчеркнуть их зависимость от благосклонности руководителей фонда и усилить свою экономическую власть над страховщиками. Очевидно, что в такой ситуации стимулам к рациональному хозяйствованию просто не на чем возникнуть.

Законодательство устанавливает три основных направления использования средств ОМС, поступивших страховщику из территориального фонда ОМС:

Оплата медицинской помощи, оказываемой застрахованным гражданам;

Формирование резервов;

Покрытие расходов на ведение дела по ОМС.

Размеры резервов страховой медицинской организации и размеры средств, направляемых на ведение дела по ОМС, нормируются территориальным фондом ОМС. Средства на ведение дела по ОМС формируются из полученных от территориального фонда ОМС средств на основании утвержденного фондом норматива. Норматив средств на ведение дела устанавливается в виде фиксированного процента от величины средств, полученных страховщиком из территориального фонда ОМС (ФФОМС, 1993е).

В случае превышения размера поступлений страховщику от территориального фонда ОМС над размерами текущих выплат медицинским учреждениям, сумма превышения направляется на пополнение резервов страховой медицинской организации в порядке и размерах, устанавливаемых территориальным фондом ОМС.

В существующем механизме формирования средств на ведение дела по ОМС и механизме использования суммы превышения поступлений страховщику над его расходами по оплате медицинской помощи отсутствует прямая связь между экономическими результатами использования средств ОМС и размером средств, оставляемых в распоряжении страховщика в качестве его собственного дохода.

Собственные доходы страховой медицинской организации, участвующей в системе ОМС, формируются за счет (Правительство РФ, 1993; ФФОМС, 1995):

экономии средств на ведение дела по ОМС;

части доходов (не более 30%) от инвестирования временно свободных средств резервов по ОМС (не менее 70% этих доходов должно быть направлено на пополнения резервов).

В результате экономический интерес страховой медицинской организации, осуществляющей ОМС, связан с ориентацией на:

увеличение общего объема средств, поступающих от территориального фонда ОМС, так как это при прочих равных условиях автоматически увеличивает объем собственных доходов страховщика;

использование резервов для размещения банковских депозитов и инвестирования в высоко ликвидные государственные ценные бумаги, так как часть получаемых от этого доходов легально поступает в распоряжение страховщика (являются его собственными доходами); кроме того имеются возможности извлекать теневые доходы от размещения депозитов в коммерческих банках.

Справедливости ради следует отметить, что существующий экономический механизм деятельности страховщиков содержит некоторые элементы, которые могут создать экономическую заинтересованность в контроле за качеством медицинского обслуживания застрахованных и в поиске путей экономии расходов на оплату медицинской помощи. Так, согласно рекомендациям Федерального фонда ОМС, страховая медицинская организация может использовать 20% штрафа, наложенного на медицинское учреждение, непосредственно на оплату своих расходов по ведению дел[51]. Здесь, таким образом, есть прямая экономическая заинтересованность в предъявлении исков медицинским организациям, а, следовательно, и в контроле за качеством лечения застрахованных. Однако возможности применения штрафных санкций на практике ограничены дефицитностью финансирования программ ОМС.

Страховая медицинская организация заинтересована в увеличении доходов от инвестирования временно свободных средств. Следовательно, она заинтересована и в их росте, средством достижения чего может быть не только увеличение объема поступлений из территориального фонда ОМС, но и экономия расходов. Таким образом, теоретически у страховщика может быть заинтересованность в более рачительном использовании средств, предназначенных для оплаты медицинской помощи застрахованным по ОМС. Но эта заинтересованность не прямая, а опосредованная. Кроме того, у страховщика мало возможностей добиваться экономии расходов. Выше было показано, что отдельный страховщик почти не имеет возможностей выбирать поставщиков медицинских услуг, руководствуясь критерием минимизации затрат, и влиять на эффективность использования ресурсов путем более рациональной организации предоставления медицинской помощи застрахованным.

В одном из методических документов Федерального фонда ОМС содержится положение о том, что «каждая страховая медицинская организация объективно заинтересована в контроле качества лечения, совершенствовании и внедрении новых диагностических и лечебных технологий в медицинском обслуживании, что в перспективе улучшит качество медицинской помощи и сократит выплаты по ОМС» (ФФОМС, 1995). Однако декларативные принципы и ожидания от деятельности страховщиков в системе ОМС не подкреплены экономическим механизмом, создающим их реальную заинтересованность в повышении эффективности использования ресурсов в системе ОМС. Страховая медицинская организация ничего или почти ничего не получит от улучшения качества лечения и сокращения страховых выплат.

Контроль за деятельностью страховых

 

организаций

Контроль за деятельностью страховых медицинских организаций осуществляют федеральный орган исполнительной власти по надзору за страховой деятельностью (Росстрахнадзор), Федеральный и территориальные фонды ОМС. Некоторыми правами контроля за деятельностью страховщиков наделены также страхователи (органы исполнительной власти и работодатели). Страховые медицинские организации обязаны предоставлять страхователям возможность осуществления контроля за выполнением условий договора ОМС и предоставлять по их запросу информацию о выполнении условий договора ОМС (Правительство РФ, 1993).

Росстрахнадзор и его территориальные органы контролируют главным образом финансовую деятельность страховых медицинских организаций, рассматривая их с этой точки зрения наравне с другими страховыми организациями. К числу функций Росстрахнадзора относятся[52]:

контроль за обоснованностью страховых тарифов и обеспечением платежеспособности страховщиков;

установление правил формирования и размещения страховых резервов, показателей и форм учета страховых операций и отчетности о страховой деятельности.

Росстрахнадзор устанавливает план счетов и правила бухгалтерского учета, показатели и формы учета страховых операций и отчетности страховых медицинских организаций, а также сроки публикации ими годовых балансов счетов прибылей и убытков.

В соответствии с Положением о порядке дачи предписания, ограничения, приостановления и отзыва лицензии на осуществление страховой деятельности, утвержденным Федеральной службой России по надзору за страховой деятельностью 16.03.1994 № 02-02/03, Росстрахнадзор и его территориальные органы (инспекции) вправе давать предписания страховщикам об устранении выявленных нарушений требований законодательства о страховании. В числе оснований для дачи предписания указаны основания, имеющие общий характер для всех страховых организаций, независимо от сферы их деятельности: невыполнение обязанностей, предусмотренных Федеральным законом «О страховании», нарушение установленного порядка формирования и размещения страховых резервов, несоблюдение нормативного размера соотношения между активами и обязательствами, непредставление в срок отчетности и т.п. В случае невыполнения в установленный срок предписания Росстрахнадзор вправе ограничить или приостановить действие лицензии страховщика до устранения им выявленных нарушений.

Следует отметить, что перечень возможных санкций со стороны контролирующего органа в России несколько уже, чем в западных странах. Так, в США лицензирующий орган в случае выявления недостатков в работе страховой медицинской организации может осуществлять несколько категорий корректирующих мероприятий, включая (Гарвин, 1998):

осуществление надзора за деятельностью страховщика и выполнение им плана корректирующих мероприятий (страховщик продолжает свою деятельность);

приостановление деятельности страховщика;

отзыв лицензии;

переход контроля за деятельностью страховщика в руки доверительного управления.

Росстрахнадзор, находясь в системе Минфина РФ, не контролирует и по своему институциональному положению не в состоянии контролировать выполнение страховщиками, участвующими в ОМС, специфических функций, которые они должны выполнять в отличие от других сфер страхования (осуществление оплаты медицинской помощи, контроль за соответствием оплаты ее качеству, контроль качества медицинской помощи, защита прав пациентов).

Контроль за целевым и рациональным использованием финансовых средств ОМС граждан и выполнением договорных обязательств страховых медицинских организаций в системе ОМС возложен на территориальные фонды ОМС. Формой контроля являются представление страховщиками отчетов в территориальный фонд ОМС и проведение фондом проверок деятельности страховщиков.

Наряду с финансовой отчетностью, осуществляемой в соответствии с едиными правилами для всех страховых организаций, страховая медицинская организация дополнительно представляет в территориальный фонд ОМС, с которыми она имеет договор, справку о финансовых результатах по операциям ОМС в сроки, установленные для бухгалтерской отчетности[53]. Показатели и формы отчетности по ОМС для страховых медицинских организаций разрабатываются Федеральным фондом ОМС по согласованию с Росстрахнадзором (Правителсьво РФ, 1993).

Формой контроля за выполнением страховой медицинской организацией функции защиты прав застрахованных является предоставление отчетности о такой деятельности в территориальный фонд ОМС. В настоящее время формой такой отчетности является предоставление статистических данных о количестве обращений и жалоб застрахованных и результатах их рассмотрения, о количестве проведенных экспертиз качества медицинской помощи, их результатах, размере и источниках оплаты труда экспертов, проводивших экспертизы. Федеральным фондом ОМС установлен достаточно детализированный перечень соответствующих показателей статистической отчетности (ФФОМС, 1997b).

Сбор статистических данных об осуществлении страховыми медицинскими организациями контроля за качеством медицинской помощи и защиты прав застрахованных служит, разумеется, дисциплинирующим фактором для страховщиков. Вопрос лишь в том, в какой мере эти данные используются территориальными фондами ОМС для сравнительного анализа работы страховщиков и для определения условий материального вознаграждения страховщиков за ведение ими дел по обязательному медицинскому страхованию.

Проверки деятельности страховых медицинских организаций осуществляются территориальными фондами ОМС на основе договоров о финансировании ОМС, заключенных между территориальными фондами ОМС и страховыми медицинскими организациями (ФФОМС, 1997а). Предметом проверок выступают:

оформление и выполнение договоров ОМС:

наличие договоров ОМС со страхователями;

наличие и ведение реестра застрахованных, его соответствие реестру, переданному в региональный регистр застрахованных;

соответствие общего числа застрахованных количеству выданных полисов и реестру учета страховых медицинских полисов;

ведение учета полисов;

наличие договоров с лечебно-профилактическими учреждениями;

наличие и обоснованность претензий медицинских учреждений к страховой медицинской организации;

соответствие договоров типовым договорам;

организация защиты прав пациентов:

наличие документов, регламентирующих деятельность СМО по экспертизе качества медицинской помощи и защите прав застрахованных, их соответствие законодательству;

прием, учет поступающих обращений (жалоб, заявлений) застрахованных;

своевременность рассмотрения и обоснованность принимаемых по обращениям решений; наличие нарушений по набору медицинских услуг, их доступности (наличие необоснованных отказов в оказании медицинской помощи), комфортности (условия лечения), лекарственному лечению и питанию в стационарах, своевременности госпитализации (длительности ожидания);

финансовая деятельность страховщиков:

соблюдение требований раздельного учета операций по ДМС и ОМС;

достоверность отчетных и бухгалтерских документов;

правильность бухгалтерского учета;

наличие фактов нецелевого расходования средств ОМС;

обоснованность и своевременность оплаты счетов лечебно-профилактических учреждений;

соответствие используемого способа оплаты медицинских услуг способу, утвержденному территориальным фондом;

правильность формирования и использования резервов – то есть соответствие установленным правилам;

распределение общеуправленческих расходов пропорционально долям ОМС и ДМС в общей сумме дохода.

Таким образом, законодательство об ОМС предусматривает формы контроля за финансовой деятельностью страховщиков и за выполнением ими функций защиты прав пациентов. Однако действенность таких форм контроля зависит от наличия хорошо проработанных требований к соответствующим компонентам деятельности страховщиков. Другими словами, зависит от наличия и степени детализации стандартов, нормативов и т.п., определяющих условия предоставления медицинской помощи, порядок рассмотрения жалоб застрахованных и т.д. На практике достаточно конкретными и однозначными являются лишь требования к финансовой деятельности страховщиков.

На территориальные фонды ОМС возложена также обязанность осуществлять контроль за рациональным использованием финансовых средств, направляемых на ОМС граждан[54]. Согласно нормативному документу Федерального фонда ОМС (ФФОМС, 1997с), в применении к страховым медицинским организациям нерациональным использованием средств является такое их использование, при котором:

расходы на ведение дела по ОМС превышают 4% от средств, поступивших в страховые медицинские организации от территориального фонда ОМС;

средства направляются на формирование резервных фондов при наличии задолженности перед медицинскими учреждениями за медицинские услуги;

остаток денежных средств на счетах страховой медицинской организации составляет более 12% от средств, поступивших в страховые медицинские организации от территориального фонда ОМС.

То есть, понятие рационального использования средств трактуется предельно узко – как слишком высокие административные расходы и неоправданное отвлечение средств ОМС на формирование резервов. Рациональность, таким образом, понимается как своевременная оплата выполненных медицинских услуг и использование для этого максимально возможной части средств, полученных страховой медицинской организацией от территориального фонда ОМС. Использование средств, направляемых медицинским учреждениям, даже не рассматривается в качестве объекта рационализации. Таким образом, главная проблема контроля за деятельностью страховщиков в системе ОМС состоит в том, что предметом контроля не выступает эффективность использования ресурсов.

Возможности для развития конкуренции

Теоретически российские страховщики могут конкурировать друг с другом и за страхователей, и за медицинские организации, и за застрахованных.

Напомним, что страхователями в системе ОМС выступают для работающего населения – работодатели, а для неработающего – органы власти и местного самоуправления. В отдельных субъектах РФ в роли ассоциированного страхователя либо неработающего населения, либо всего населения выступает территориальный фонд ОМС. Предметом конкуренции за заключение договоров с работодателями не могут выступать размеры страховых платежей. Тариф взносов на ОМС является единым для всех работодателей и устанавливается законом. Теоретически предметом конкуренции между страховщиками могли бы быть размеры платежей страхователей за ОМС неработающего населения. Однако в реальности такая конкуренция бессмысленна: проблемой является побудить местные органы власти платить за неработающее население больше, чем они это делают.

Опять же теоретически предметом конкуренции между страховщиками мог бы выступать размер норматива подушевого финансирования, по которому они согласны получать средства от территориального фонда ОМС. Для того, чтобы предлагать территориальному фонду ОМС работать на менее выгодных условиях, страховщик должен иметь возможность выбирать производителей, предоставляющих медицинскую помощь с меньшими издержками. Но, как уже говорилось выше, страховщик имеет минимальные возможности такого выбора. В ситуации с коллективным установлением единых тарифов, которые к тому же покрывают лишь переменные издержки медицинских организаций, возможностей для легальной ценовой конкуренции в системе ОМС практически не остается. Ориентация на использование в территориальных системах ОМС единых или унифицированных по категориям учреждений тарифов на медицинские услуги воспроизводит принципы ценообразования, характерные для социалистической экономики. Такая политика противоречит идеологии рыночной экономики, ориентирующей на создание условий для конкуренции между производителями и между покупателями медицинских услуг, предметом которой выступает их цена, определяемая на контрактной основе.

Итак, существующее законодательство об ОМС делает невозможной легальную конкуренцию страховщиков по стоимостным показателям. К тому же в условиях несбалансированности программы ОМС со страховыми платежами теряется смысл конкуренции между страховщиками путем предложения работать при меньшем размере подушевого финансирования.

Предметом конкуренции страховщиков за страхователей может выступать качество медицинской помощи (включая лекарственное обеспечение и профилактические мероприятия), предоставляемой застрахованным. Страховщики могут дополнительно к программе ОМС финансировать диагностические, профилактические и оздоровительные мероприятия для застрахованных, используя для этого средства из резерва финансирования предупредительных мероприятий. Однако конкретные направления и порядок использования названного резерва должны согласовываться страховщиком с территориальным фондом ОМС и органами управления здравоохранением (ФФОМС, 1995). Такой порядок ограничивает свободу действий страховщиков и сужает пространство для конкуренции. Но главное препятствие развитию конкуренции по качеству медицинской помощи застрахованным состоит в дефицитности финансирования территориальных программ ОМС.

В итоге конкуренция между страховщиками за заключение договоров со страхователями может вестись главным образом в скрытой, теневой форме. Ее предметом могут выступать размеры нелегальных платежей страховых организаций руководителям организаций-страхователей. В свою очередь и конкуренция между страховщиками за производителей медицинских услуг также вытесняется в сферу теневых отношений. Ее предметом могут выступать либо размеры нелегальных платежей страховых организаций руководителям медицинских учреждений, либо наоборот размеры нелегального возврата главным врачом медицинского учреждения части полученных им средств от страховой компании ее руководителям. Направление таких теневых финансовых потоков зависит от конкретных условий и сравнительной политико-экономической силы конкретного страховщика и конкретного медицинского учреждения. Платит тот, кто больше заинтересован в сохранении партнера.

Понятно, что подобные отношения не имеют ничего общего с ценовой конкуренцией, могущей выступать фактором повышения эффективности использования ресурсов в системе ОМС. Низкий уровень прозрачности системы государственных финансов и системы ОМС, слабость государственного контроля за использованием общественных средств облегчают подобный образ действий.

Возможности давления со стороны

 

застрахованных

Главным условием действенного давления застрахованных на страховщиков является свобода граждан выбирать страховую организацию. Это стимулирует развитие конкуренции страховщиков за застрахованных, предметом которой выступает качество их медицинского и информационного обслуживания. Статья 6 Федерального закона «О медицинском страховании граждан Российской Федерации» устанавливает право граждан на выбор страховой медицинской организации. Однако в Типовых правилах обязательного медицинского страхования (ФФОМС, 1993d), в разделе, посвященном правам застрахованных, уже нет даже упоминания о праве граждан на выбор страховой медицинской организации. В типовом договоре обязательного медицинского страхования работающих граждан, утвержденном Постановлением Правительства РФ от 11.10.1993 № 1018, также ничего не сказано о праве и порядке перехода застрахованных работодателями лиц в другую страховую медицинскую организацию. Не упоминается о такой возможности и в Типовом договоре обязательного медицинского страхования неработающих граждан, утвержденным тем же Постановлением. Согласно пункту 19 каждого из указанных типовых договоров, действие страховых полисов прекращается либо одновременно с прекращением действия договора, либо в случае смерти застрахованного, либо изменения застрахованным места жительства. Таким образом, сами граждане лишены прямой возможности менять страховщика. Точнее их право, установленное законом, не подкреплено подзаконными актами. Следовательно, субъектами выбора страховщиков являются лишь страхователи: органы исполнительной власти и работодатели.

Сложившееся в российской системе ОМС положение характеризуется слабым давлением государства на страховщиков, слабым конкурентным давлением, слабым давлением застрахованных. В России нет единой государственной системы медико-экономических стандартов (протоколов) лечения заболеваний, которые устанавливали бы детальные требования к объему, качеству и стоимости медицинских услуг, оплачиваемых за счет государственных средств. Требования государства к рациональности использования средств декларативны, плохо специфицированы. Должным образом не обеспечивается контроль за использованием бюджетных ассигнований просто по назначению, не говоря уже о контроле за эффективностью затрат. Государство не соблюдает своих обязательств по финансированию медицинской помощи. Законодательство о медицинском страховании не создает институциональные возможности и заинтересованность страховщиков осуществлять деятельность, направленную на повышение эффективности использования ресурсов в системе здравоохранения. Все это препятствует реализации потенциала повышения эффективности системы медицинского обслуживания населения, которым обладает модель медицинского страхования с частными страховщиками.

8.3. Сравнение деятельности страховых

 

медицинских организаций и филиалов

 

фондов ОМС

Реальные институциональные условия участия страховых медицинских организаций в системе ОМС далеки от тех, которые необходимы для их эффективной деятельности. Как на практике страховщики выполняют функции покупателей медицинских услуг? Что можно сказать об эффективности их практической деятельности? Насколько оправдано широко распространенное среди работников отрасли представление о проблематичности позитивного вклада страховщиков в обеспечение функционирования системы медицинского обслуживания? Для ответов на эти вопросы воспользуемся результатами исследования деятельности территориальных фондов ОМС, их филиалов и страховых медицинских организаций, проведенного во второй половине 1999 г. рабочей группой Всемирного банка (в составе которой был и автор данной книги) при поддержке Федерального фонда ОМС (Всемирный банк, 1999). Исследование проводилось методом анкетного опроса, на который ответили примерно 80% всех страховых медицинских организаций России и территориальных фондов ОМС, и половина филиалов этих фондов.

Анализ прежде всего показал, что ресурсный потенциал страховых медицинских организаций заметно выше по сравнению с филиалами фондов ОМС, выполняющими функции страховщиков в системе ОМС. Страховые компании имеют относительно больше специалистов в расчете на тысячу застрахованных и более развитые автоматизированные системы.

По данным опроса, был проведен анализ взаимосвязи между размерами страхового поля двух типов страховщиков и характеристик экономического развития регионов (Алешин, 2000). В качестве таких характеристик были взяты рейтинги регионального развития, выраженные в порядковой шкале (ранжирование регионов по потребительскому, трудовому, производственному, финансовому, инновационному и другим видам потенциалов). Результаты рангового корреляционного анализа свидетельствуют о наличии статистически существенной положительной зависимости между количеством застрахованных на одну медицинскую страховую организацию и уровнем экономического развития региона. Иными словами, чем более развит в экономическом отношении регион, тем больше число застрахованных в каждой СМО, участвующей в системе ОМС, и тем меньше количество таких СМО. Этот вывод справедлив для всех регионов, где в качестве страховщиков действуют как только СМО, так и СМО совместно с филиалами ТФОМС. Для тех регионов, где функции страховщиков одновременно осуществляют СМО и филиалы ТФОМС, существует статистически значимая положительная зависимость между размерами валового регионального продукта и долей застрахованных в СМО в общем количестве застрахованных по ОМС. То есть, чем более развит в экономическом отношении регион, тем больше доля страхового поля, приходящаяся на СМО.

Проведенный опрос позволяет оценить эффективность выполнения функций страховщиков страховыми медицинскими организациями в сравнении с филиалами территориальных фондов ОМС.

Организация медицинской помощи и рационализация использования ресурсов

Анализируя выполнение страховщиками этой функции, следует принять во внимание, что конкретные механизмы участия СМО в организации предоставления медицинской помощи не раскрываются ни в типовых договорах, ни в иных актах Правительства РФ и Федерального фонда ОМС. Это породило гипотезу о том, что СМО имеют очень ограниченные возможности участия в организации предоставления медицинской помощи населению. Однако эта гипотеза не подтвердилась.

Подавляющее большинство страховщиков осуществляют контроль за оказанием стационарной медицинской помощи застрахованным. При этом чаще применяется контроль при направлении на госпитализацию, его осуществляют 66% СМО и 72% филиалов ТФОМС, реже – контроль после выписки больного, его практикуют 51% СМО и 56% филиалов ТФОМС. Интересно отметить, что данные, представленные страховщиками, в этом вопросе противоречат оценкам ТФОМС (см. выше). Это заставляет задуматься об уровне информированности ТФОМС о реальной роли страховщиков в организации медицинской помощи.

84% СМО и 86% филиалов ТФОМС осуществляют контроль за сроками госпитализации, 87% СМО и 92% филиалов ТФОМС – за обоснованностью исследований в стационаре, 82% СМО и 90% филиалов ТФОМС – за использованием лекарственных средств при оказании стационарной помощи застрахованным.

Из этих данных видно, что доля СМО, пассивных в осуществлении контроля за обоснованностью госпитализации, немногим выше, чем доля пассивных филиалов ТФОМС.

80% СМО и 84% филиалов ТФОМС, указали, что проводят анализ обоснованности объемов и структуры оплачиваемой стационарной медицинской помощи. Но лишь 52% СМО и 70% филиалов ТФОМС участвуют в планировании оказания медицинской помощи в регионе. При этом 81% СМО и 87% филиалов ТФОМС считают планирование объемов медицинской помощи при заключении договоров с ЛПУ необходимым для более рационального использования ресурсов. Однако актуальным в настоящих условиях такое планирование признает меньшее число страховщиков: 60% СМО и 52% филиалов ТФОМС. Обращает на себя внимание, что число филиалов ТФОМС, указавших на актуальность планирования объемов медицинской помощи, меньше, чем число филиалов ТФОМС, осуществляющих такое планирование. Такое расхождение ответов наблюдается для страховщиков Республик Башкортостан, Бурятия, Хакасия, Краснодарского края, Мурманской, Нижегородской, Орловской областей. Это заставляет сделать вывод о формальном характере планирования, которое осуществляется в этих регионах.

55% СМО и 66% филиалов ТФОМС проводят анализ экономической и клинической эффективности различных вариантов предоставления медицинской помощи застрахованным. Эти показатели примерно соответствуют показателям участия страховщиков в планировании оказания медицинской помощи в регионе. Хотя вновь следует отметить, что число СМО, проводящих такой анализ, больше числа участвующих в планировании, а для филиалов ТФОМС дело обстоит обратным образом. Это подкрепляет вывод, что планирование, проводимое филиалами ТФОМС, в ряде случаев является формальным, не включает применения более или менее серьезного анализа, а потенциал СМО, наоборот, в отдельных регионах недостаточно востребован.

50% СМО и 74% филиалов ТФОМС участвуют совместно с органами управления здравоохранением в организации более рациональных маршрутов пациентов.

49 СМО и 17 филиалов ТФОМС указали на использование иных форм планирования медицинской помощи в регионе.

Оплата медицинской помощи в соответствии с качеством и количеством оказываемых услуг

Все страховые медицинские компании и все филиалы ТФОМС осуществляют экспертизу правильности счетов медицинских учреждений. Индикатором эффективности выполнения этой работы может служить характеристика методов проведения экспертизы правильности счетов, которые ЛПУ выставляют страховщикам. Страховщики применяют как автоматизированные, так и экспертные (визуальные) методы проведения медико-экономической экспертизы поступающих счетов. Существенных различий между СМО и филиалами ТФОМС по степени распространенности этих методов не наблюдается. Автоматизированная медико-экономическая экспертиза проводится в 66% СМО и в 61% филиалов ТФОМС, визуальная – в 77% СМО и в 78% филиалов ТФОМС.

Контроль за объемом и качеством медицинских услуг, предоставляемых населению

Функция контроля за качеством медицинских услуг реализуется в деятельности страховщиков посредством проведения медицинской экспертизы услуг, предоставленных ЛПУ застрахованным в рамках реализации территориальных программ ОМС. Основными методами проведения страховщиками медицинской экспертизы являются экспертиза счетов, которые ЛПУ представляют страховщикам для оплаты, и экспертиза первичной медицинской документации ЛПУ. Причем подавляющее число страховщиков применяет одновременно оба этих метода. Среди страховых компаний 76% проводит медицинскую экспертизу счетов ЛПУ, и 87% – экспертизу первичной медицинской документации. Среди филиалов ТФОМС 79% проводит медицинскую экспертизу счетов ЛПУ, и 87% – экспертизу первичной медицинской документации. Таким образом, показатели использования разных методов медицинской экспертизы практически совпадают для двух групп страховщиков. Интересно отметить, что большая доля страховщиков проводит экспертизу первичной медицинской документации, которая является методом более детального контроля за качеством медицинской помощи в сравнении с методом экспертизы выставляемых счетов ЛПУ. Это свидетельствует в пользу вывода о высокой степени активности страховщиков в выполнении функции контроля качества медицинских услуг.

В ряде субъектов РФ применяются и иные методы проведения страховщиками медицинской экспертизы. Это экспертиза реестров оказанных медицинских услуг и реестров пролеченных больных, анализ отчетов ЛПУ, проверка историй болезни, опросы и анкетирование пролеченных больных, проведение очной медицинской экспертизы и освидетельствования пролеченных больных и другие. Правда, иные формы медицинской экспертизы распространены незначительно, на их применение указали всего 5% СМО и 2% филиалов ТФОМС. Но нужно отметить, что и здесь более активны СМО и они используют более широкий спектр таких методов: среди ответов СМО можно идентифицировать 9 разных методов медицинской экспертизы, среди ответов филиалов ТФОМС – только 4.

Косвенным свидетельством внимания страховщиков к выполнению функции контроля за качеством медицинских услуг служит наличие в их составе специальных структурных подразделений, занимающихся медицинской экспертизой. Такие специализированные подразделения выделены в организационной структуре 28% СМО и 6% филиалов ТФОМС. У подавляющего большинства страховщиков они отсутствуют. В среднем в одном таком подразделении работает 5,6 сотрудников в СМО и 3,2 сотрудника в филиалах ТФОМС.

Защита интересов застрахованных

Косвенным свидетельством внимания страховщиков к выполнению функции защиты интересов застрахованных служит наличие в их составе специальных структурных подразделений, занимающихся защитой прав застрахованных. Такие специализированные подразделения выделены в организационной структуре 40% СМО и 20% филиалов ТФОМС. У подавляющего большинства страховщиков они отсутствуют. В среднем в одном таком подразделении работает 3,7 сотрудника в СМО и 1,8 сотрудника в филиалах ТФОМС.

Судить о эффективности выполнения страховщиками функций защиты прав застрахованных можно по показателям, характеризующим работу с жалобами застрахованных. Прежде всего обращает на себя внимание десятикратное различие между показателями количества обратившихся с жалобами в расчете на 10000 застрахованных для разных типов страховщиков. Для СМО этот показатель составил в среднем 29,6 обращений, а для филиалов ТФОМС – всего 2,8. Эти различия было бы неправильно объяснять тем, что качество услуг, предоставление которых застрахованным организуют филиалы ТФОМС выше, чем качество услуг, предоставление которых финансируется СМО, и потому у застрахованных больше жалоб, с которыми они обращаются в СМО. Более реалистичным является иное объяснение: застрахованные гораздо лучше информированы о своих правах обращаться с жалобами на качество полученного лечения в страховые медицинские организации, чем в филиалы ТФОМС, выполняющие функции страховщиков.

Поступающие жалобы рассматриваются страховщиками, и по части из них проводится дополнительная экспертиза. Нужно отметить, что в филиалах ТФОМС доля жалоб, по которым проводится экспертиза вдвое выше, чем в СМО: 26% и 12% соответственно. Но поскольку в филиалы ТФОМС поступает меньшее число жалоб, то количество проведенных экспертиз жалоб в расчете на 10000 застрахованных выше в СМО и составляет 3,5 против 0,7 в филиалах ТФОМС.

Обоснованными были признаны 3,5% жалоб, поступивших в СМО. И этот показатель сильно колеблется по регионам. Интересно, что в регионах – лидерах по числу жалоб, процент признанных обоснованными был ниже среднего. Это свидетельствует как раз в пользу вывода о том, что большое количество жалоб говорит скорее об уровне информированности населения о своих правах и возможностях страховщиков, чем о более низком качестве медицинских услуг в этих регионах.

Почти три четверти (73,5%) из числа жалоб, признанных обоснованными, послужили основанием для исков ЛПУ, предъявленных как самими застрахованными (43,4%), так и СМО (30,1%). 7,6% жалоб, признанных страховщиками обоснованными, были предъявлены ЛПУ в форме судебных исковых заявлений, из которых 42,5% судом были удовлетворены.

При анализе аналогичных показателей деятельности филиалов ТФОМС обращает на себя внимание гораздо более высокая доля жалоб, признанных самими филиалами обоснованными: она составила 42,4% против 3,5% в СМО. Но из числа обоснованных жалоб лишь 11,1% стали основанием для исков ЛПУ, причем сами филиалы стали инициаторами предъявления исков ЛПУ со стороны ТФОМС в 1,5% случаев жалоб, признанных обоснованными. Всего лишь 3,0% признанных страховщиками обоснованными, были предъявлены ЛПУ в форме судебных исковых заявлений, из которых 23,75% судом были удовлетворены.

Таким образом, в сравнении с СМО, филиалы ТФОМС проводят экспертизы по относительно большему количеству жалоб, большее количество жалоб признают обоснованными. Это обстоятельство свидетельствует о том, что застрахованные имеют больше оснований для предъявления претензий по качеству медицинских услуг, предоставление которых организуют филиалы ТФОМС, чем в случаях, когда это делают СМО. При этом филиалы ТФОМС меньшее число жалоб доводят до исков ЛПУ, в том числе судебных исков, и в меньшем числе случаев добиваются удовлетворения судом этих исков.

Итак, сравнение СМО и филиалов ТФОМС по выполнению функции защиты прав застрахованных свидетельствует, что СМО более активны в реализации этой функции. Вместе с тем нельзя не обратить внимание на то, что большое число поступающих от застрахованных жалоб признается необоснованными. Это может свидетельствовать о недостаточности знаний застрахованных о своих правах в системе ОМС, что и порождает необоснованные жалобы.

Большая часть исков предъявляется ЛПУ во внесудебном порядке. В случаях судебного разбирательства большая часть исков не удовлетворяется. Это может быть объяснено двумя причинами: 1) неразвитостью законодательства о защите прав пациентов, юридической сложностью доказательства вины ЛПУ и врачей; 2) недостаточным уровнем профессионализма работников СМО, готовящих или помогающих готовить застрахованным исковые заявления и защищающих их в суде.

Содействие институциональным инновациям

Важной характеристикой роли страховщиков в становлении и развитии системы ОМС является их участие во внедрении и поддержании институтов (правил, норм), создающих условия для эффективного выполнения других рассмотренных выше функций. К числу таких институциональных инноваций следует прежде всего отнести внедрение автоматизированных систем учета страхователей, застрахованных, объемов медицинских услуг, лекарственного обеспечения и др. Согласно опросу, имеют автоматизированные системы учета 41% СМО и 15% филиалов ТФОМС. Все из указавших на наличие автоматизированных систем имеют такие системы для учета страхователей и застрахованных, 38% СМО и 10% филиалов ТФОМС имеют автоматизированные системы учета объемов медицинской помощи, и всего 18% СМО и 2% филиалов ТФОМС – системы учета лекарственных средств.

Характеристикой институциональной активности страховщиков являются показатели их участия в разработке нормативной документации ОМС на уровне субъектов РФ. ТФОМС обязаны участвовать в подготовке всех таких документов. Интерес представляет выяснение активности СМО в таких институциональных инновациях. Опрос показал, что 53% СМО участвовали в разработке документов, регулирующих порядок защиты прав застрахованных, и столько же – в разработке порядка вневедомственной экспертизы. 41% СМО принимали участие в разработке медико-экономических стандартов, 43% – тарифов на медицинские услуги, оказываемые в системе ОМС, 38% – порядка оплаты медицинских услуг, оказываемых ЛПУ, 18% – порядка финансирования лекарственного обеспечения населения в ЛПУ, 20% – в разработке других типов нормативных документов.

Анализ работы российских страховщиков, проведенный по материалам публикаций в средствах массовой информации, позволяет привести и другие интересные примеры институциональных инноваций, инициированных страховщиками:

А. Внедрение пластиковых магнитных карт для автоматизированного учета медицинской помощи, предоставляемой каждому застрахованному и осуществления соответствующих взаиморасчетов между страховыми компаниями и медицинскими организациями.

Б. Инициация введения институтов, определяющих требования к эффективности использования средств ОМС. Например, в Москве страховая медицинская компания Макс-М взяла на себя инициативу разработки проектов нормативных документов по введению медико-экономических стандартов, установивших состав и стоимость медицинской помощи, оказываемой и оплачиваемой при лечении различных видов заболеваний. Это позволило устранить мотивацию медицинских учреждений к неоправданному наращиванию объемов оказываемой помощи, предъявляемых к оплате страховщикам.

В. Внедрение рыночных процедур распределения ресурсов. В качестве примера можно привести эксперимент, проведенный в Москве в 1997-1998 гг. по инициативе двух страховых медицинских компаний: Макс-М и Росно (Зурабов, 1997). Они добились передачи им функций финансирования лекарственного обеспечения тех групп населения, предоставление лекарств которым финансируется за счет государственного бюджета. Страховщиками была обнаружена подделка льготных рецептов в больших масштабах. Изменение формы рецептов и усиление контроля за их выписыванием позволило устранить возможность злоупотреблений. По данным страховой компании Макс-М, это обеспечило экономию государственных средств на 4%. Гораздо больший размер экономии был обеспечен за счет внедрения тендерных процедур закупки лекарственных средств. Проведенный эксперимент обеспечил экономию затрат бюджета на приобретение лекарственных средств для ЛПУ и для льготных категорий граждан в размере 30% от первоначально запланированных расходов на эти цели в бюджете города Москвы на 1997 г. (Матвиенко 1999). Страховые компании, участвующие в эксперименте, получили 4% комиссионных от величины фактически переданных им бюджетных средств (переданные им средства не включали вышеназванную экономию, которая осталась в городском бюджете).

Последний пример служит самым убедительным подтверждением выводов теоретического анализа, которые были представлены выше, о том, что деятельность частных страховщиков может повышать эффективность использования общественных ресурсов даже без конкуренции и при слабости давления государства, если это становится для страховщика необходимым условием экспансии его деятельности.

Следует отметить, что субъектами институциональных инноваций в области финансирования здравоохранения являются и фонды ОМС. В качестве примеров таковых можно указать следующие инновации:

А. Внедрение пластиковых карт для автоматизированного учета медицинской помощи, предоставляемой каждому застрахованному.

Б. Создание информационных систем, осуществляющих автоматизированный учет и контроль поступления и расходования денежных средств в системе ОМС.

В. Внедрение менее затратных методов финансирования медицинских учреждений по сравнению со сметным финансированием фактически оказываемых услуг.

Г. Разработка тарифов оплаты медицинской помощи, уменьшающих плату за повторное лечение того же самого заболевания у больного и таким образом ориентирующих учреждения здравоохранения на качественное проведение первого лечения (Никитченко, Мельченко, 1998).

Сравнивая деятельность фондов ОМС и страховых медицинских организаций, следует констатировать, что доступные для анализа данные не позволяют сделать заключения о том, кто активнее в осуществлении эффективных институциональных инноваций в системе ОМС.

Сравнение страховщиков по совокупности выполняемых функций

Проведенный анализ позволяет сделать следующие выводы о сравнительной активности СМО и филиалов ТФОМС в выполнении функций страховщиков в системе ОМС.

Число СМО, участвующих в организации и рационализации медицинского обслуживания населения, оказалось более высоким, чем можно было ожидать, рассматривая права, которые им предоставлены в этих вопросах. Но среди филиалов ТФОМС больше доля тех, кто на практике участвует в организации предоставления медицинской помощи застрахованным. Однако есть основания считать, что планирование объемов медицинской помощи, которое осуществляют ТФОМС и их филиалы, является в ряде субъектов РФ формальным, поверхностным и не опирается на серьезный экономический анализ.

Не наблюдается существенных различий между СМО и филиалами ТФОМС по выполнению функции оплаты медицинской помощи. В осуществлении контроля за объемом медицинских услуг, предоставляемых застрахованным, СМО и филиалы ТФОМС действуют схожим образом. СМО более активны в осуществлении контроля качества медицинских услуг. У СМО выполнением функции контроля за объемом и качеством услуг занимается большее число сотрудников, которые чаще выделяются в отдельное структурное подразделение, что косвенным образом свидетельствует в пользу большего внимания СМО к выполнению данной функции. СМО также более активны в реализации функции защиты прав застрахованных.

СМО в целом более активны в выполнении функций страховщиков в системе ОМС. Но важным уточнением является то, что этот вывод справедлив примерно для половины страховых организаций, ответивших на вопросы анкеты.

Степень конкурентности рынка страховых услуг в системе ОМС

Проведенный опрос свидетельствует о неразвитости конкуренции между СМО за медицинские учреждения. Лишь в 5 регионах из 51, где действуют СМО, ТФОМС назвали сильной конкуренцию среди СМО за медицинские учреждения. Конкуренция за застрахованных встречается чаще. Согласно оценкам ТФОМС, она является сильной в 15 регионах. Среди самих СМО 6% посчитали сильной конкуренцию за медицинские учреждения, но 47% – за застрахованных. Что касается конкуренции за страхователей, то в 21 регионе ТФОМС расценили ее как сильную. Среди СМО такую оценку дали 54% страховщиков.

Опрос свидетельствует о высокой динамичности рынка страховщиков в системе ОМС. За три года (1996-1998 гг.) 139 СМО вышли из системы ОМС. Это составляет 26% от общего числа СМО на начало 1996 г. За это же время в систему ОМС пришло 44 новых СМО (8%). Основными причинами изменений в составе СМО названы административные решения, выводящие СМО из системы ОМС, и слияние страховых компаний. В 31 регионе ТФОМС оценили произошедшие изменения в составе страховщиков как приведшие к более равномерному распределению страхового поля, в 17 – как к менее равномерному.

Из проведенного анализа вытекают следующие выводы.

Модель с частными страховщиками является потенциально более эффективной. Для реализации этого потенциала необходимо более развитое институциональное окружение и более ответственная и действенная политика самого государства.

Даже в условиях слабости государственного регулирования деятельность страховых медицинских организаций немного более активна, чем деятельность филиалов ТФОМС. Но выводы об активности относятся примерно к половине страховых компаний. Остальные – это пассивные трансляторы денег от фондов ОМС медицинским учреждениям. И если не менять создавшееся положение, то оправданность дальнейшего сохранения частных страховщиков в нынешней их роли действительно проблематична.