Глава 10. Пути достижения сбалансированности государственных гарантий
медицинской помощи населению и
их финансового обеспечения
10.1. Необходимость продолжения реформ
в здравоохранении
Современное состояние здоровья населения Российской Федерации характеризуется высокими показателями заболеваемости и смертности. В первой половине 90-х годов значительно увеличились показатели смертности, и снизились показатели средней ожидаемой продолжительности жизни. С 1995 г. наметилась тенденция к улучшению этих показателей, но позитивные изменения минимальны, а абсолютные значения уровня смертности и ожидаемой продолжительности жизни остаются ниже, чем в предыдущее десятилетие (см. табл. 4.1), не говоря уже об уровне стран с развитой рыночной экономикой. В 1999 году вновь выросла смертность, ухудшились показатели ожидаемой продолжительности жизни: у мужчин она составила 59,8 лет (в 1998 году – 61,3); у женщин – 72,2 (в 1998 году – 72,9). Показатели средней продолжительности жизни граждан России примерно на 10 лет меньше, чем в странах с развитой экономикой. Смертность от болезней кровообращения, а также инфекционных и паразитарных заболеваний в 2 и более раза превышает аналогичные показатели, регистрируемые в странах Европы, США, Японии.
Данные о заболеваемости в России в течение 90-х годов не свидетельствуют о четко выраженных и легко интерпретируемых тенденциях (ООН, 1999, с. 68). В целом за период 1990-1998 гг. общее число заболеваний с впервые установленным диагнозом в расчете на 1000 человек выросло с 651 до 670 (см. табл. 4.1). Резко увеличилась заболеваемость туберкулезом, инфекционными болезнями, крови и кроветворных органов, мочеполовой системы, растет число эндокринных заболеваний и психических расстройств. В последние годы сокращается обращаемость населения в лечебно-профилактические учреждения по поводу острых заболеваний, но увеличивается число больных хроническими заболеваниями, число обращений к врачам с сильно запущенными формами заболеваний, число осложнений. Это свидетельствует о снижении доступности для населения профилактической, амбулаторно-поликлинической и лекарственной помощи.
В перспективе существенными факторами роста потребностей в медицинской помощи станут увеличение доли лиц пожилого возраста с более высокими потребностями в лечении; усложнение течения традиционных заболеваний (ОРЗ, пневмония и т.д.), вызванное вирусными мутациями, рост информированности населения о новых эффективных лечебно-диагностических технологиях и лекарственных средствах.
Между тем состояние системы здравоохранения характеризуется наличием фундаментальных проблем, требующих принятия принципиальных решений о дальнейших действиях государства. Главными при этом являются проблемы организационно-экономические.
Из-за сокращения государственного финансирования происходит уменьшение масштабов профилактики заболеваний и нарастание платности медицинской помощи. Это существенно снижает доступность медицинской помощи, причем в наиболее сложном положении оказываются наименее обеспеченные группы населения. Растущее число больных вынуждены отказываться от лечения и приобретения нужных лекарств.
Существующие государственные обязательства в сфере здравоохранения носят декларативный характер. Объем государственного финансирования здравоохранения сегодня составляет немногим более 3% ВВП. Страны развивающегося мира с аналогичным уровнем государственных расходов на здравоохранение гарантируют населению только самые минимальные «пакеты» медицинских услуг, концентрируясь преимущественно на обеспечении медико-социального благополучия (борьба с инфекционными заболеваниями и проч.). Государства в странах с высокоразвитой экономикой тратят на здравоохранение в среднем 7% ВВП, но практически ни в одной стране не гарантируется бесплатность всех видов медицинской помощи всем гражданам.
Сокращение финансирования общественного здравоохранения сочетается с нерациональным использованием имеющихся ресурсов. Надежды на позитивные изменения в организации и экономике здравоохранения связывались с введением системы обязательного медицинского страхования. Но эта реформа оказалась незавершенной. Сложившийся симбиоз систем бюджетного и страхового финансирования ориентирует на поддержание сложившейся сети ЛПУ и объемов медицинского обслуживания, но не на решение назревших задач их реструктуризации и повышения эффективности использования имеющегося в отрасли ресурсного потенциала. Позитивные результаты от деятельности страховых медицинских организаций и фондов обязательного медицинского страхования оказались неочевидными в сравнении с затратами на их функционирование. Действия органов управления здравоохранением и субъектов ОМС плохо координируются. У страховых медицинских организаций и ЛПУ отсутствуют стимулы к более эффективному использованию имеющихся ресурсов.
Для решения этих проблем необходимо реформирование системы управления и финансирования здравоохранения. Если не предпринимать никаких активных действий, то следует ожидать дальнейшего усиления различий в доступности медицинской помощи для семей с разным уровнем доходов, для жителей разных регионов, города и села. Нерешенность проблемы финансового обеспечения государственных гарантий медицинского обслуживания населения делает проблематичной реализацию курса на реструктуризацию здравоохранения. Если в сложившейся системе ОМС и в сложившихся схемах сочетания бюджетного и страхового финансирования здравоохранения не будут произведены рациональные преобразования, то смысл ее дальнейшего сохранения в значительной степени теряется, и усиливающееся недовольство деятельностью страховщиков и фондов ОМС может привести к ликвидации институтов ОМС.
Главным компонентом реформы здравоохранения должны стать преобразования в системе финансирования и управления здравоохранением. От способа решения рассмотренных выше организационно-экономических проблем зависят возможности и темпы решения более широкого круга проблем охраны здоровья.
10.2. Способы обеспечения сбалансированности
государственных гарантий и их финансирования
Для решения проблемы финансовой необеспеченности государственных гарантий бесплатного медицинского обслуживания населения можно использовать следующие способы (Шейман, 2000):
увеличение общественного финансирования здравоохранения;
реструктуризация системы медицинского обслуживания, обеспечивающая повышение эффективности использования совокупного ресурсного потенциала сложившейся сети ЛПУ;
сокращение государственных гарантий в части объемов медицинского обслуживания населения;
сокращение государственных гарантий в части перечня видов медицинской помощи, предоставляемой населению бесплатно;
сужение круга лиц, на которые распространяются государственные гарантии;
легализация соучастия населения в финансировании медицинской помощи;
развитие форм сочетания добровольного и обязательного медицинского страхования.
Эти способы не являются альтернативными. Они могут сочетаться друг с другом в рамках разных стратегий достижения сбалансированности государственных гарантий с их финансированием. Такие возможные стратегии будут представлены в следующей части данной главы. А прежде рассмотрим вышеуказанные способы по отдельности.
Увеличение общественного финансирования здравоохранения
Прогнозные расчеты показывают, что для полного финансирования пограммы государственных гарантий обеспечения населения бесплатной медицинской помощью государственные расходы на здравоохранение должны быть увеличены на 0,3-0,4% ВВП с 2001 года (см. табл. 4.4). Однако эти значения следует рассматривать как заниженную оценку необходимого роста общественного финансирования здравоохранения. Дело в том, что нормативы стоимости медицинской помощи, используемые для расчетов стоимости этой программы, не учитывают расходов по проведению требуемой широкомасштабной реструктуризации здравоохранения, занижают затраты, необходимые на медикаменты, а также фиксируют существующий относительно низкий уровень заработной платы медицинских работников, которые в реальности получают часть доходов за счет теневых платежей пациентов. Кроме того, стоимость программы государственных гарантий рассчитывалась на основе требуемых объемов медицинской помощи, исходя из предпосылки, что оплачиваться будут именно объемы помощи, а не содержание медицинских организаций. На практике же бюджетные средства расходуются преимущественно на содержание медицинских организаций, и изменить действие этого принципа в пределах короткого времени будет весьма сложно. Это означает, что средств на обеспечение предусмотренных программой объемов медицинской помощи понадобится больше на величину затрат на содержание тех учреждений, мощности которых не задействованы полностью на оказание планируемых объемов медицинской помощи.
Определение значений стоимостных показателей программы государственных гарантий должно базироваться на более сложных аналитических расчетах, а финансовое обеспечение программы, очевидно, потребует существенно бóльших дополнительных затрат, чем 0,4% ВВП. Между тем значительное перераспределение общественных ресурсов в пользу здравоохранения осуществить будет весьма сложно. Следовательно, для достижения сбалансированности государственных гарантий с их финансовым обеспечением не обойтись без использования других способов, рассматриваемых ниже.
Реструктуризация системы медицинского
обслуживания
Реальным фактором повышения эффективности использования ресурсов и соответственно сокращения потребности в государственном финансировании являются структурные изменения в системе медицинского обслуживания. Можно выделить два главных направления таких изменений.
Первое – перераспределение средств в пользу более эффективных и менее дорогостоящих форм медицинской помощи. В нашей стране в структуре медицинских услуг преобладает стационарная помощь: затраты на нее составили в 1998 г. 65% от общего объема текущих расходов государства на здравоохранение[55], в то время как в странах с развитой рыночной экономикой эта доля равняется 35-50% (Стародубов и др., 1996, с. 23). Эффективность использования ресурсов в сфере здравоохранения может быть повышена путем их частичного перемещения в амбулаторно-поликлинический сектор и развития стационарозамещающих технологий лечения. На это как раз и сориентирована существующая программа государственных гарантий обеспечения населения бесплатной медицинской помощью. Она предусматривает уменьшение существующих объемов лечения в стационарных условиях и проведение лечения ряда заболеваний в дневных стационарах больниц и в поликлиниках (см. раздел 4.1). Это снижает стоимость программы государственных гарантий по сравнению с требуемыми затратами на предоставление медицинских помощи в существующих объемах. В случае, если бы все структурные сдвиги, предусмотренные в программе, были произведены в 2000 г., то стоимость программы составила бы в 2001 г. 3,1% ВВП (без учета необходимости включения в стоимость программы расходов на капитальный ремонт и замену оборудования). Величина необходимых затрат на обеспечение бесплатной медицинской помощи населению в 1998 г. – года принятия программы государственных гарантий – составляла, по нашей оценке, 3,8% ВВП (см. раздел 4.1). Таким образом, программа уменьшает примерно на 18% величину расходов государства, требуемых для обеспечения бесплатной медицинской помощи.
Однако следует принять во внимание, что искомая реструктуризация медицинской помощи потребует для своего осуществления не одного года. Как уже не раз говорилось, стоимостные показатели программы государственных гарантий рассчитывались на основе нормативных показателей затрат на предоставление установленных объемов медицинской помощи, безотносительно к затратам, нужным для содержания сложившейся сети ЛПУ. Для того, чтобы государственные средства не размазывались по существующим ЛПУ, а обеспечивали полноценное возмещение расходов на оказание предоставление требуемых объемов медицинской помощи, необходима серьезная реструктуризация самой сети ЛПУ. Нужно будет перепрофилировать или вообще вывести из системы общественного здравоохранения часть финансово необеспеченных и неэффективно используемых мощностей ЛПУ. А наиболее радикальные меры, связанные с реструктуризацией (слияние медицинских организаций, закрытие части городских больниц и т.п.), неизбежно будут сопряжены с большими политическими издержками, преодоление которых может замедлить осуществление нужных мер.
Но даже полная реализация изменений в структуре медицинской помощи, предусматриваемых программой государственных гарантий, не решает проблемы сбалансированности этих гарантий с финансовым обеспечением при сохранении размеров общественных расходов на здравоохранение на прежнем уровне и включении в стоимость программы расходов на капитальный ремонт и обновление оборудования. Это показали расчеты, представленные в таблице 4.1. Поэтому, если рассматривать структурные изменения без учета других возможных способов балансировки гарантий с их финансовым обеспечением, то такие изменения должны быть еще более масштабными, чем это предполагает существующая программа государственных гарантий. Однако возможности перемещения лечения заболеваний из стационарных условий в амбулаторно-поликлинические без ущерба для качества лечения и без сокращения количества больных, пролеченных за счет общественных средств, ограничены. К тому же еще более масштабная реструктуризация сети ЛПУ и закрытие многих из них сильно увеличит и без того очень высокие политические издержки этого пути решения проблемы.
Второе направление возможных структурных изменений – интеграция ведомственных медицинских организаций в территориальные системы здравоохранения. В федеральном бюджете на 2000 г., доля Министерства здравоохранения составляла лишь 78,2% расходов по статье «здравоохранение», а доля других органов федеральной власти и федеральных учреждений – 22,8%[56].
Актуальными задачами являются прекращение финансирования из федерального бюджета тех видов медицинской помощи, которые могут оказываться учреждениями территориальных систем здравоохранения, и соответствующая реструктуризация федеральных медицинских учреждений. Экономию государственных ресурсов могла бы дать передача в ведение Министерства здравоохранения медицинских учреждений, принадлежащих другим органам федеральной власти, проведение их инвентаризации и перевод части федеральных медицинских учреждений, неоправданно дублирующих друг друга и учреждения территориальных систем здравоохранения, на условия финансирования за счет средств обязательного и добровольного медицинского страхования и предоставления платных услуг. Но такой путь политически сложен для тех, кто будет проводить реформы в здравоохранении. Он восстанавливает против них государственный аппарат.
Сокращение государственных гарантий в части объемов медицинского обслуживания населения
Пытаться сбалансировать государственные гарантии с имеющимися у государства ресурсами можно, пересматривая сами гарантии в сторону уменьшения объемов медицинской помощи, предоставляемой населению бесплатно.
Это может происходить путем сокращение гарантируемых объемов:
предоставления скорой медицинской помощи;
дорогостоящих исследований и консультаций;
плановой госпитализации;
бесплатного лекарственного обеспечения больных в стационарах.
Уменьшение объемов стационарной помощи, оказываемой при плановой госпитализации, является наименее болезненным вариантом сокращения количественных показателей программы государственных гарантий. Плановая госпитализация – это помещение в медицинский стационар больных с хроническими заболеваниями, лечение которых может быть отложено во времени без существенного ухудшения их состояния здоровья. По оценкам специалистов Минздрава России, она составляет примерно 30% общего объема стационарной медицинской помощи. Остальные 70% приходится на оказание экстренной медицинской помощи. Плановую госпитализацию можно сократить, по-видимому, не более чем на 50% без негативных последствий для заболевших. Возможная экономия от этого составит не более 0,15% ВВП. Этого недостаточно, чтобы ликвидировать существующий разрыв между государственными гарантиями и уровнем их финансирования.
Сокращение объемов плановой госпитализации, а также объемов бесплатно для пациентов проводимых исследований и консультаций врачей-специалистов будет означать увеличение длительности ожидания больными получения соответствующих видов помощи. Для справедливой организации очереди потребуется формирования листов ожиданий по неэкстренным видам медицинской помощи, подобно тому, как это сделано в Великобритании. Желающие сократить срок ожидания консультации у специалиста, оперативного вмешательства и т.д. могут получить соответствующие услуги за плату[57].
Для введения такого порядка нужна высокая степень «прозрачности» деятельности лечебно-профилактических учреждений и наличие эффективного государственного и общественного контроля за правильностью рационирования медицинской помощи, сроками нахождения на листе ожидания и т.п. В наших условиях для создания всего этого потребуются время и значительные усилия. Поспешное же введение механизма рационирования ослабит ответственность лечебно-профилактических учреждений и страховых компаний перед пациентами и усилит вымогательство у них денег медицинским персоналом.
Оценивая этот способ балансировки гарантий с общественным финансированием, следует помнить, что сокращение объемов бесплатного проведения дорогостоящих исследований и консультаций может, в отличие от сокращения плановых госпитализаций, оказать негативное влияние на состояние здоровья населения.
Сокращение объемов скорой медицинской помощи может пройти без серьезных последствий для граждан, только если оно будет компенсировано развитием неотложной медицинской помощи, осуществляемой врачами амбулаторно-поликлинических учреждений.
Сокращение гарантируемых стоимостных объемов лекарственного обеспечения пациентов в стационарах будет означать, что пациентам будет предложен выбор: либо довольствоваться дешевыми препаратами, клиническая эффективность которых может быть невысока, либо доплатить или приобрести самому дорогостоящие препараты с большей клинической эффективностью. По сути, этот вариант сокращения объемов гарантируемой помощи представляет собой замаскированную легализацию соучастия пациентов в оплате стационарной медицинской помощи. Поэтому правильнее оценивать этот способ вместе с другими способами легализации соплатежей населения.
Сокращение государственных гарантий в части перечня видов медицинской помощи,
предоставляемой населению бесплатно
Возможным способом установления соответствия между государственными гарантиями обеспечения населения бесплатной медицинской помощью и финансовыми возможностями государства является исключение из состава гарантий части видов этой помощи и предоставление их гражданам на платной основе, то есть на условиях полного возмещения их стоимости непосредственно гражданами или страховыми компаниями по программам добровольного медицинского страхования.
По такому пути пошли в Грузии. Вследствие катастрофического сокращения доходов государства гарантии в сфере здравоохранения были радикально сокращены с 1995 г. Равное право граждан на бесплатное медицинское обслуживание было отменено. Впрочем, этот шаг закрепил давно сложившиеся реалии. Государственные гарантии включают теперь лишь медицинскую помощь при психиатрических и инфекционных заболеваниях, профилактику и лечение туберкулеза и онкологических заболеваний, родовсмопожение и медицинскую помощь всех видов детям в возрасте до двух лет, детскую кардиохирургию, медицинскую помощь неимущим (Kalandadze, etc., 1999, p. 217). Объем медицинских услуг, гарантируемых государством, составляет всего лишь 10-15% от всего комплекса необходимых услуг (Салтман, Фигейрас, 2000, с. 174).
В нашей стране в 90-е годы неоднократно высказывались предложения о том, чтобы исключить из состава бесплатных медицинских услуг питание пациентов и предоставление гостиничных услуг (смена белья и т.п.). Сторонники этой меры считали, что такой пересмотр гарантий можно провести, не внося изменений в Конституцию. Действительно, можно попытаться дать трактовку понятия медицинская помощь, используемого в Конституции, как включающего лишь собственно лечение, консультирование, диагностику и т.п и не включающего питание и гостиничные услуги. Это позволило бы легально сократить соответствующие расходы государства, перенеся их на пациентов.
Но у такого пути есть много недостатков. Во-первых, казуистические возможности иного толкования конституционной нормы не устраняют неизбежности серьезных политических издержек перевода части услуг в разряд платных.
Во-вторых, для низкодоходных слоев населения эти услуги должны сохраниться бесплатными, а при введении платности только для части пациентов возникают проблемы с организацией взимания платы и возмещения расходов медицинских учреждений. Внедрение такой системы связано со значительными административными издержками и может повлечь злоупотребления и проволочки для пациентов, что в значительно большей мере увеличило бы социальную напряженность, чем необходимость платить за услуги.
В-третьих, такой ограниченный пересмотр государственных обязательств даст незначительную экономию государственных расходов. По оценкам Минздрава РФ, если сделать питание и предоставление постельного белья в стационарах платным для всех работающих граждан, то это позволило бы сэкономить лишь несколько процентов от общей суммы средств, необходимых для финансирования государством здравоохранения. Экономия не слишком значительная, чтобы из-за этого идти на непопулярные шаги.
Провести более радикальное сокращение перечня видов медицинской помощи, предоставляемой бесплатно, можно, по-видимому, только в условиях настоящей экономической катастрофы, подобных тем, в которых оказалась Грузия в первой половине 90-х годов. В нашей стране, прошедшей, по всей видимости, нижнюю точку экономического кризиса, это уже вряд ли осуществимо. Когда экономика идет на подъем, трудно убедить граждан и их избранников в парламенте в необходимости мер, очевидно ухудшающих доступность медицинской помощи для населения.
Сужение круга лиц, на которые распространяются государственные гарантии
В некоторых странах даже с развитой рыночной экономикой государственные гарантии медицинской помощи распространены не на все население. Теоретически можно говорить о том, что исключение части категорий населения из тех, для кого установлены гарантии бесплатного медицинского обслуживания, может быть способом решения проблемы несбалансированности гарантий с их финансовым обеспечением. Но такой вариант практически нереализуем для нашей страны по политическим, экономическим и организационно-технологическим причинам.
Легализация соучастия населения в финансировании медицинской помощи
Радикальным способом решения проблемы сбалансированности государственных гарантий и их финансового обеспечения является легализация соучастия населения в финансировании медицинской помощи, предоставляемой в системе общественного здравоохранения.
Возможны разные варианты легализации такого соучастия.
Первый вариант: разделение лечения каждого заболевания на бесплатную и платную части.
Определение по каждому заболеванию минимального набора медицинских услуг и лекарственных средств, бесплатное получение которых гарантируется каждому больному. Получение медицинской помощи сверх такого минимального набора, в частности с использованием более дорогого медицинского оборудования, с применением более дорогих лекарственных средств и медицинских материалов и т.п., должно оплачиваться полностью либо в определенной пропорции самими пациентами, или за них – страховыми компаниями по программам добровольного медицинского страхования. При этом для пациентов с низкими доходами, а также для инвалидов и ряда категорий хронически больных могут быть сохранены гарантии бесплатного получения всей необходимой медицинской помощи.
Второй вариант: введение соплатежей граждан в момент потребления ими медицинской помощи.
При каждом обращении к врачу при оказании амбулаторной медицинской помощи и при госпитализации пациент платит некоторую фиксированную сумму.
Третий вариант: введение соплатежа страхового взноса на ОМС (сострахования) для работающих граждан. Например, помимо платежа работодателя, еще и сам работник платит страховой взнос в виде определенного процента от заработка.
Первый вариант является наиболее сложным с точки зрения подготовительной работы и контроля. Однако в отличие от второго и третьего вариантов он сохраняет и легализует возможности экономического контроля пациентов за объемом и качеством оказываемых им услуг. В случае реализации второго или третьего вариантов, введение соплатежей может привести к тому, что пациентам просто придется платить еще больше.
Практика соучастия населения в расходах на медицинскую помощь в форме сострахования и соплатежей широко распространена за рубежом. Примерно в половине стран Западной Европы в системе общественного здравоохранения предусматривается соучастие пациентов в расходах в случае первичного приема и примерно в половине – соучастие в расходах в процессе стационарного и специализированного амбулаторного лечения (Салтман, Фигейрас, 2000, с. 141; OECD, 1995b, pp. 50-51). При этом практически везде суммы, доплачиваемые пациентами, ограничены установленными максимально допустимыми размерами. Это защищает лиц с длительными сроками лечения от чрезмерных расходов. Например, в Германии пациенты госпиталей должны платить 11 марок за день пребывания, но не свыше 14 дней в год (Schulenburg, 1994).
Малоимущие и хронически больные несут меньшие обязательства по соучастию в расходах или полностью освобождены от них. Так, в Ирландии уровень покрытия государством расходов на медицинскую помощь увязан с уровнем дохода пациентов[58]. Лица с низкими доходами почти ничего не доплачивают. Лица со средними доходами имеют свободный или субсидируемый доступ к широкому кругу медицинских услуг. Небольшая, наиболее богатая часть населения, обязана платить за основную часть получаемых медицинских услуг или самостоятельно страховаться.
Нужно особо подчеркнуть, что механизмы соучастия в расходах вводились на Западе с целью ограничения перепотребления медицинской помощи и сдерживания таким образом роста государственных расходов на здравоохранение (Салтман, Фигейрас, 2000, сс. 140-160). В странах, находящихся на более низких уровнях развития, главной функцией соплатежей обычно является снижение нагрузки на государство по финансированию здравоохранения.
Соплатежи населения легализованы в ряде стран с переходной экономикой: Венгрии, Киргизии, Латвии, Хорватии, Чехии, Эстонии (Салтман, Фигейрас, 2000, сс. 150-154). В Латвии в 1995 г. правительство приняло решение об установлении частичной оплаты больными медицинских услуг – до 25% от их стоимости. Медицинская помощь детям и инвалидам, а также срочная медицинская помощь остаются бесплатными. В Чехии в 1997 г. введена оплата населением за больничное обслуживание в размере 80 крон (2,3 долл. США) за день пребывания в госпитале и оплата скорой помощи в размере 50 крон за вызов. В Эстонии с апреля 1995 г. взимается оплата в размере 5 эстонских крон (40 центов США) за каждое посещение врача. Первоначально она была установлена для всех лиц, но, благодаря политическому давлению, через несколько месяцев от нее были освобождены пенсионеры, инвалиды и дети (Эстонская ЦБК, 1999). В Казахстане в 1998 г. принят закон, разрешающий правительству определять порядок сооплаты гражданами медицинской помощи сверх бесплатного гарантированного объема медицинской помощи в амбулаторных и стационарных условиях[59].
В России многие медицинские организации полулегально ввели соплатежи населения за предоставляемую медицинскую помощь Пациентам предлагается принести с собой либо оплатить приобретение медикаментов, перевязочных средств, постельного белья и т.д. В некоторых субъектах РФ предпринимались попытки легализовать механизмы соплатежей, невзирая на очевидные их противоречия с федеральным законодательством. Так, в Пермской области приказом департамента здравоохранения областной администрации была введена фиксированная плата за каждое посещение врача и за каждый день пребывания в стационаре. Правда, после протеста со стороны областной прокуратуры этот приказ был отменен. Введение соплатежей населения предусматривал проект закона Калужской области «О государственных гарантиях предоставления медицинской помощи населению Калужской области». В Республике Карелия используется механизм перечисления медицинскому учреждению 80% пенсий тех пенсионеров, которые помещены в стационар для общего терапевтического лечения. Все это свидетельствует о том, что задача пересмотра конституционных гарантий и легализации соучастия населения в финансировании общественного здравоохранения назрела.
Какими по величине должны быть соплатежи для того, чтобы покрыть разрыв между государственными гарантиями и размерами их государственного финансирования? Рассмотрим в качестве примера следующую схему введения соплатежей: для лиц с доходами выше среднероссийского показателя в расчете на одного члена семьи, то есть для половины населения страны, устанавливается доплата за стационарную и амбулаторно-поликлиническую медицинскую помощь. В этом случае для полного финансового обеспечения существующих объемов медицинского обслуживания для данной доходной группы[60] потребовалось бы взимать с этих пациентов примерно по 62 рубля (в ценах 1999 г.) за день пребывания в стационаре, 9 рублей за каждое посещение врача, 12 рублей за обслуживание в дневном стационаре. В процентном выражении от нормативов стоимости медицинской помощи это равняется примерно 30-32%. В случае введения соплатежа страхового взноса на ОМС для работающих граждан, его размер должен был бы составить в 2001 г. примерно 1,5% от заработка.
Развитие форм сочетания добровольного и
обязательного медицинского страхования
Одним из способов ослабления разрыва между обязательствами и финансовыми возможностями государства является развитие форм добровольного медицинского страхования (ДМС), не только дополняющих, но и включающих медицинскую помощь, предусматриваемую программой ОМС. Здесь можно двигаться по двум направлениям:
1. Легализация включения в программы добровольного страхования медицинской помощи, предусмотренной программой ОМС.
В настоящее время, согласно статье 1 Федерального закона «О медицинском страховании граждан Российской Федерации», программы добровольного медицинского страхования должны обеспечивать гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами обязательного медицинского страхования. Фактически эта норма закона не соблюдается: многие страховые медицинские организации предлагают программы ДМС, охватывающие медицинские услуги, предусмотренные базовой программой ОМС.
Целесообразно отменить вышеуказанное ограничение и разрешить включение в программы ДМС медицинских услуг и лекарственного обеспечения, установленных программами ОМС. Далее будем называть широкими программами ДМС программы, включающие медицинские услуги и лекарственное обеспечение, установленные программами ОМС. Следует разрешить использование средств ОМС для частичного возмещения страховых взносов страхователей по широким программам ДМС. Это будет содействовать снижению стоимости программ ДМС, соответственно увеличению их доступности для граждан и расширению круга лиц, получающих полноценное медицинское обслуживание, финансируемое за счет легального сочетания общественных и частных средств.
Можно предложить два механизма использования средств ОМС для возмещения части стоимости широких программ ДМС:
1) зачет части взносов работодателей на добровольное страхование работающих в качестве взносов на ОМС; зачет должен осуществляться на основе единой методики расчета тарифов на медицинские услуги и цен на лекарственное обеспечение, включаемых в программы обязательного и добровольного медицинского страхования; это означает, что работодатель, заключивший договор на ДМС для своих работников по широкой программе, может оставить у себя часть взносов на ОМС и использовать их для оплаты программы ДМС.
2) оплата части стоимости широких программ ДМС по подушевым нормативам финансирования страховых медицинских организаций из территориальных фондов ОМС на оплату медицинской помощи по ОМС; это означает, что лица, заключающие договора со страховой компанией на страхование по широкой программе ДМС, будут оплачивать лишь часть стоимости этой программы, другая часть будет покрываться за счет средств, перечисляемых страховщику из территориального фонда ОМС за застрахованных по ОМС.
Первый механизм является технически более сложным. Второй проще, но будет обладать менее сильным стимулирующим воздействием на потенциальных страхователей.
2. Развитие коллективных форм медицинского страхования.
Функции страховщика в системе ОМС могут выполнять самоуправляемые некоммерческие общества взаимного страхования (ОВС) (Зелькович, 1999). Их члены могут добровольно объединяться по профессиональному, социальному, территориальному признакам. ОВС осуществляют медицинское страхование своих членов и организуют предоставление медицинской помощи и лекарственного обеспечения по программам, охватывающим (и возможно, превышающим) программу ОМС. Законодательно определяется минимальный размер страхового взноса работодателя, перечисляемого в ОВС за членов, работающих у него по найму. Работодатели могут вносить в ОВС взносы в большем размере и принимать участие в управлении. Членам ОВС предоставляется право определять размер своих взносов на ОМС и соответствующий ему объем гарантий.
Преимуществом такой схемы по сравнению с рассмотренными выше является ее бóльшая прозрачность и для работодателей, и для работающих. Главным недостатком – то, что ее реализация потребует создания новых страховых организаций в дополнение к уже существующим и неизбежное увеличение административных расходов в системе ОМС.
Общим недостатком предложенного подхода к сочетанию ДМС и ОМС является то, что в случае его реализации следует ожидать закрепления множественности уровней гарантий населения в отношении бесплатной медицинской помощи – в зависимости от возможностей страхования по широким программам ДМС или от принадлежности к определенному обществу взаимного страхования (Шейман, 2000, с. 55).
10.3. Стратегии достижения сбалансированности
Возможны три стратегии разрешения проблемы несбалансированности между государственными гарантиями бесплатного медицинского обслуживания населения и размерами их государственного финансирования:
Стратегия неявного замещения бесплатной медицинской помощи платной (Шейман, 2000, сс. 52-53);
Стратегия постепенного ослабления проблемы несбалансированности без пересмотра гарантий населению;
Стратегия достижения сбалансированности посредством пересмотра гарантий населению.
Стратегия неявного замещения бесплатной
медицинской помощи платной
Эта стратегия использовалась в России на протяжении 90-х годов. Властные элиты не хотели предпринимать шаги, которые существенно меняли условия пользования медицинской помощью и могли резко ухудшить доступ к ней значительных групп людей. Такие изменения могли обострить социальную напряженность, и они были бы использованы оппозицией в борьбе за власть. Безопаснее было официально не пересматривать государственные гарантии, а размазывать имеющиеся средства между существующими ЛПУ и «не замечать», что реальные возможности получения бесплатной медицинской помощи и ее качество сокращаются, а система лечебных учреждений, за исключением элитарных, постепенно деградирует. Медленное ухудшение доступности и качества услуг воспринимается населением более спокойно и не вычленяется из общей тенденции снижения уровня жизни. Сокращение государственных расходов на здравоохранение компенсируется ростом расходов населения, осуществляемых в легитимных и теневых формах.
При продолжении реализации этой стратегии следует ожидать роста платности медицинской помощи для населения и дальнейшего усиления различий в доступности медицинской помощи для семей с разным уровнем доходов, для жителей разных регионов, города и села. Это еще более осложнит проблемы здоровья населения страны, а состояние здоровья займет прочное место в ряду признаков социального расслоения общества.
Стратегия постепенного ослабления проблемы несбалансированности без пересмотра гарантий населению
Решение проблемы несбалансированности государственных гарантий и их финансового обеспечения связывается с применением следующих способов:
увеличение общественного финансирования здравоохранения;
реструктуризация системы медицинского обслуживания, обеспечивающая повышение эффективности использования совокупного ресурсного потенциала сложившейся сети ЛПУ и сокращение потребности в государственных расходах;
развитие форм сочетания добровольного и обязательного медицинского страхования.
Сокращение перечня бесплатной медицинской помощи и введение соплатежей населения были и остаются для российского государства нежелательными с политической точки зрения и в рамках данной стратегии не используются.
Выбор именно такой стратегии просматривается в экономической программе правительства М.М. Касьянова (Правительство РФ, 2000а).
В случае увеличения бюджетных ассигнований на здравоохранение на 0,3% ВВП, в 2001-2002 гг. может быть достигнуто формальное равенство размеров государственного финансирования здравоохранения и стоимости программы государственных гарантий. Но поскольку стоимость программы занижена, то ситуация реальной несбалансированности государственных гарантий медицинского обслуживания населения с их финансовым обеспечением будет сохраняться в течение длительного времени.
В перспективе все равно не обойтись без пересмотра государственных гарантий. В любой общественной системе здравоохранения неизбежно рационирование медицинской помощи населению вследствие ограниченности ресурсов здравоохранения по сравнению с потребностями (Власов, 1999). Но оно должно быть открытым и ясным, а не ситуативным и теневым.
Стратегия достижения сбалансированности посредством пересмотра гарантий населению
Данная стратегия отдает приоритет следующим способам решения проблемы финансовой необеспеченности государственных гарантий:
реструктуризация системы медицинского обслуживания, обеспечивающая повышение эффективности использования совокупного ресурсного потенциала сложившейся сети ЛПУ и сокращение потребности в государственных расходах;
легализация соучастия населения в оплате медицинской помощи.
Для достижения реальной сбалансированности государственных гарантий медицинского обслуживания населения, их финансового обеспечения и для сокращения размеров теневого рынка в здравоохранении следует поэтапно, для определенных категорий населения, ввести соплатежи в момент потребления медицинских услуг. Это означает, что при каждом обращении к врачу (при оказании как амбулаторной, так и стационарной помощи) пациент платит некоторую сумму, которая идет в общий доход медицинской организации. Для неработающих пенсионеров и инвалидов нужная им медицинская помощь должна остаться бесплатной. Для ряда категорий больных (хронических больных, случаев, связанных с длительными сроками заболеваний) следует установить предельные размеры соплатежей.
Размеры соплатежей будут зависеть от уровня общественного финансирования программы государственных гарантий и от успешности решения задач реструктуризации системы медицинского обслуживания.
Необходимыми условиями пересмотра государственных гарантий бесплатного медицинского обслуживания являются строгое соблюдение установленных государством стандартов финансирования здравоохранения, обеспечение эффективного контроля за расходованием выделяемых средств, создание дееспособных механизмов защиты прав граждан (и тех, кто будет теперь оплачивать услуги, и тех, кто по-прежнему будет получать их бесплатно). В противном случае результатом будет воспроизводство прежних проблем на новом уровне и усиление социального недовольства. Населению придется платить за медицинские услуги официально и продолжать доплачивать «в руки», как и раньше.
Наоборот, если изменение условий финансирования медицинских услуг будет сопровождаться нормализацией условий экономической деятельности медицинских организаций, если социально слабо защищенные слои населения в результате не проиграют, а выиграют от улучшения качества предоставляемых именно им бесплатных услуг, если будет продемонстрирована решимость президента и правительства в преодолении злоупотреблений, в установлении и соблюдении четкого порядка в предоставлении социальных услуг, то такая мера будет воспринята спокойно и окажет позитивное влияние на положение дел в социальной сфере.