Глава 4. Государственные гарантии

 

бесплатного медицинского обслуживания

 

и расходы государства и населения

 

на здравоохранение

4.1. Финансовая обеспеченность государственных гарантий предоставления населению бесплатной

 

медицинской помощи

В переходный период значительно сократились возможности государства финансировать бесплатное предоставление населению медицинской помощи, вследствие чего резко ухудшилась ее доступность для широких слоев населения. Объем государственного финансирования здравоохранения (из бюджетов всех уровней и средств обязательного медицинского страхования) в 1998 г. в сопоставимом выражении уменьшился по сравнению с 1991 г. на 33%. И эту оценку следует признать оптимистической, поскольку она получена с использованием индексов-дефляторов ВВП. По оценке Института народнохозяйственного прогнозирования РАН, рассчитанной с учетом динамики цен по различным видам расходов отрасли здравоохранения, объем его государственного финансирования сократился за тот же период на 76% (ИНХ, 2000).

При этом количество лечебно-профилактических учреждений сократилось за этот же период лишь на 1,2%, а численность медицинских работников уменьшилась на 1,5%[13]. Закрывались маленькие больницы, главным образом в сельской местности, которые были не способны предоставить полноценное лечение и использовались скорее как учреждения социальной помощи.

ТАБЛИЦА 4.1

Показатели состояния здоровья и медицинского

	1985	1990	1991	1992	1993	1994
Число заболеваний с впервые установленным диагнозом (на 1000 чел.)	н./д.	651,2	667.5	615,6	654,3	653,2
Смертность (на 1000 чел.)	11,3	11,2	11,4	12,2	14,5	15,7
Ожидаемая продолжительность жизни (при рождении), лет	69,3	69,2	69,0	67,9	65,1	64,0
Число больничных учреждений, тыс.	12,5	12,8	12,7	12,6	12,6	12,3
Число коек в больничных учреждениях на 1000 чел.	13,5	13,8	13,5	13,1	12,9	12,7
Число амбулаторно-поликлинических учреждений, тыс.	19,4	21,5	20,9	20,7	20,9	21,6
Число врачей всех специальностей, Всего, тыс.	620,7	667,3	632,2	637,3	641,6	636,8
На 10000 чел.	43,2	45,0	42,6	43,0	43,4	43,3
Численность среднего медицинского персонала, всего, тыс.	1756,7	1844,0	1717,3	1709,1	1674,2	1613,2
На 10000 чел.	122,4	124,5	115,8	115,3	113,1	109,7
Среднее число врачебных посещений на одного жителя*	11,1	9,5	9,3	9,0	9,2	9,2
Численность лиц, поступивших в больничные учреждения, на 100 чел.	24,4	22,8	21,8	21,0	21,6	21,6

* Включая посещения врачей в амбулаторно-поликлинических учреждениях, посещения врачами больных на дому, обращений к врачам станций и отделений скорой медицинской помощи.

Источник: Россия в цифрах. Кратк. стат. сб. М.: Госкомстат России, 2000, сс. 26-34; Российский статистический ежегодник. Стат. сб. М.: Госкомстат России, 1999, сс. 53, 213, 216, 220; Здоровье населения России и деятельность учреждений здравоохранения в 1997 году (статистические материалы). М.: Министерство здравоохранения РФ, 1998, сс.112, 119; Здоровье населения России и деятельность учреждений здравоохранения в 1999 году (статистические материалы). М.: Министерство здравоохранения РФ, 2000, сс.111, 120,130; Счета здравоохранения России 1994-1999 гг.. М.: Фонд «Российское здравоохранение», 2000, с. 5; Данные Минздрава России.

 

обслуживания населения в Российской Федерации

1995	1996	1997	1998	1999
678,8	648,5	674,2	670,4	709,9	Число заболеваний с впервые установленным диагнозом (на 1000 чел.)
15,0	14,2	13,8	13,6	14,7	Смертность (на 1000 чел.)
64,6	65,9	66,6	67,0	65,9	Ожидаемая продолжительность жизни (при рождении), лет
12,1	11,8	11,5	11,1	10,9	Число больничных учреждений, тыс.
12,6	12,4	12,1	11,8	11,5	Число коек в больничных учреждениях на 1000 чел.
21,1	22,1	21,7	21,1	21,1	Число амбулаторно-поликлинических учреждений, тыс.
653,7	669,2	673,7	679,8	686,0	Число врачей всех специальностей, Всего, тыс.
44,5	45,7	46,2	46,7	47,2	На 10000 чел.
1628,4	1648,6	1626,0	1620,9	1614,0	Численность среднего медицинского персонала, всего, тыс.
110,0	112,7	111,5	111,4	110,6	На 10000 чел.
9,1	9,1	9,1	9,1	9,3	Среднее число врачебных посещений на одного жителя*
21,2	20,7	20,5	20,7	20,9	Численность лиц, поступивших в больничные учреждения, на 100 чел.

 

 

 

 

 

Значительное сокращение общественного финансирования здравоохранения не повлекло тем не менее пересмотра обязательств государства по предоставлению бесплатной медицинской помощи населению.

В советском государстве права граждан на получение бесплатной медицинской помощи были сформулированы в законодательстве в весьма общем виде. В статье 42 Конституции СССР (1977 г.) было записано, что право граждан на охрану здоровья "обеспечивается бесплатной квалифицированной медицинской помощью, оказываемой государственными учреждениями здравоохранения, расширением сети учреждений для лечения и укрепления здоровья граждан" (Конституция СССР, 1977, с. 17). При этом перечень видов услуг, которые вправе был получить каждый гражданин, законом не определялся. Фактически это означало право граждан на бесплатное получение помощи в доступных для них медицинских учреждениях. При этом для лиц с разным социальным статусом, для жителей разных территорий были доступны разные по качеству оказываемой медицинской помощи лечебно-профилактические учреждения.

В Конституции России, принятой в 1993 г., был сохранен прежний подход к формулированию прав граждан на бесплатную медицинскую помощь. Статья 41 определяет, что "медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно" (Конституция РФ, 1993, с. 16).

Неспецифицированность государственных гарантий является характерной особенностью патерналисткого отношения государства к предоставлению социальных услуг. Установление прав граждан на бесплатную медицинскую помощь обусловливается идеологическими представлениями и политическими факторами и не опосредуется экономическими соизмерениями[14]. Это и влечет расплывчатость формулируемых прав и соответствующих обязательств государства.

Введение в России системы обязательного медицинского страхования призвано было изменить такое положение. Закон "О медицинском страховании граждан Российской Федерации", принятый в 1991 г., предусматривает, что объем и условия оказания гражданам медицинской помощи в рамках ОМС устанавливаются в базовой и территориальных программах ОМС. Однако в базовой программе, утвержденной правительством в 1992 г., гарантии гражданам сформулированы в весьма общем виде и не были конкретизированы в объемных и финансовых показателях[15]. Тарифы взносов на ОМС работающего населения, равные 3,6% от фонда заработной платы, были установлены в 1993 г. без увязки с потребностями в ресурсном обеспечении медицинской помощи, которая должна предоставляться застрахованным. Размеры платежей из бюджета на ОМС неработающего населения вообще не были определены законодательно.

Если обязательства государства оказываются неспецифицированными, то с политико-экономической точки зрения это означает обязательства, как минимум, финансировать существующую сеть государственных и муниципальных лечебно-профилактических учреждений так, чтобы они могли продолжать оказывать те бесплатные медицинские услуги населению, структура которых исторически сложилась. Но тогда дисбаланс между обязательствами государства в сфере здравоохранения и их финансовым обеспечением порождается и автоматически увеличивается с сокращением финансирования здравоохранения по сравнению с величиной, необходимой для обеспечения нормальных условий деятельности сложившейся сети лечебно-профилактических учреждений.

Государственного финансирования (бюджетных ассигнований и взносов работодателей на обязательное медицинское страхование работающих) недостаточно для содержания имеющейся сети медицинских учреждений и тех объемов медицинской помощи, которые они предоставляют населению.

Для оценки размера требуемых затрат на предоставление объемов медицинской помощи населению можно воспользоваться нормативами стоимости медицинской помощи, установленными Минздравом РФ и Федеральным фондом ОМС в методических рекомендациях по разработке территориальных программ государственных гарантий обеспечения населения бесплатной медицинской помощью, которые были рассчитаны в ценах 1996 г. и выражены в деноминированных рублях (Минздрав, 1998, с. 233):

средняя стоимость одного вызова скорой медицинской помощи – 146,9 руб.;

средняя стоимость одного врачебного посещения в амбулаторно-поликлинических учреждениях – 13,0 руб.;

средняя стоимость одного дня пребывания в дневном стационаре – 19,0 руб.;

средняя стоимость одного койко-дня в стационаре – 95,1 руб.

 

ТАБЛИЦА 4.2

Финансовая обеспеченность государственных

 

 гарантий предоставления населению

 

 бесплатной медицинской помощи

	1998	1999
Расходы государства на здравоохранение, млрд. руб.	84,4	136,1
Федеральный бюджет	5,7	10,1
Бюджеты субъектов РФ	58,7	92,9
Взносы на ОМС работающего населения	20,0	33,1
Расходы государства на здравоохранение, % ВВП	3,1	3,0
Необходимые затраты на обеспечение государственных гарантий*, млрд. руб.	102,4	163,4
Необходимые затраты на обеспечение государственных гарантий, % ВВП	3,8	3,6
Уровень финансового обеспечения государственных гарантий, %**	82	83

* Стоимость фактически оказанных объемов медицинской помощи, рассчитанная с использованием нормативов затрат, утвержденных Минздравом России и Федеральным фондом ОМС.

** Показатель рассчитывается делением суммы расходов государства на здравоохранение на величину затрат, необходимых на обеспечения государственных гарантий медицинского обслуживания населения.

Источник: рассчитано на основе данных Минздрава России, Госкомстата России.

Скорректировав эти значения на индексы-дефляторы ВВП в 1997 г. (1,17) и в 1998 г. (1,10), умножив их на объемы фактически оказанной медицинской помощи населению в 1998 г. (см. табл. 4.3) и среднегодовую численность населения (146,5 млн. чел.) и на коэффициент 1,127, учитывающий затраты на другие виды медицинской помощи и на поддержание системы здравоохранения[16], получаем величину 102,4 млрд.руб., что составляет 3,8% ВВП. Это затраты, которые должны были быть обеспечены государственным финансированием, исходя из фактических объемов медицинской помощи, предоставленной населению.

Сумма бюджетных расходов на здравоохранение и взносов на ОМС работающего населения составила в 1998 г. 84,4 млрд.руб., или 3,1% ВВП. В результате уровень финансового обеспечения государственных гарантий медицинского обслуживания населения равнялся 82%. Расчет, выполненный по аналогичной схеме для 1999 г., показывает, что уровень финансового обеспечения государственных гарантий составил 83%.

Приводя эти оценки, следует заметить, что вышеуказанные нормативы стоимости медицинской помощи занижают затраты, необходимые на медикаменты, а также фиксируют существующий относительно низкий уровень заработной платы медицинских работников, которые в реальности получают часть доходов за счет теневых платежей пациентов. Кроме того необходимые затраты на медицинское обслуживание населения рассчитывались исходя из предпосылки, что оплачиваться должны именно объемы помощи, а не содержание существующей сети медицинских организаций. Указанные федеральные нормативы определялись на основе нормативных показателей расходов на заработную плату, на приобретение медикаментов, на питание больных, на осуществление других хозяйственных расходов (оплата коммунальных услуг и др.) в расчете на единицу объема медицинской помощи и на основе нормативных показателей интенсивности использования мощностей лечебно-профилактических учреждений (показателей среднегодовой занятости больничных коек и т.д.). Фактические показатели интенсивности использования мощностей ЛПУ ниже нормативных. Соответственно фактические потребности средств на оплату хозяйственных расходов существующей сети ЛПУ и на оплату труда их персонала выше расчетных федеральных нормативов. В итоге приведенная выше оценка финансовой обеспеченности государственных гарантий бесплатного медицинского обслуживания является завышенной.

Проблема несоответствия размеров финансирования здравоохранения и комплекса услуг, предоставление которых гарантируется населению, существует во всех постсоциалистических странах, даже в тех, где не было столь драматического и длительного сокращения ВВП, как в России. Например, в Эстонии указанная проблема возникла из-за более высоких темпов роста цен на коммунальные услуги по сравнению с темпами роста взносов на обязательное медицинское страхование (Carrol, 1995). В Болгарии, Польше, Румынии проблема несбалансированности имеющихся средств и гарантий государства в области здравоохранения стояла даже более остро, чем в России, так как в этих государствах не только медицинская помощь, но и лекарства предоставлялись населению бесплатно.

Длительное сохранение дисбаланса между государственными обязательствами и реальными финансовыми потоками оказывает разрушительное влияние на всю систему здравоохранения. Происходит сокращение масштабов профилактики заболеваний и нарастание платности медицинской помощи. В ситуации, когда финансирование в реальном выражении уменьшается, средства "размазываются" по существующим медицинским учреждениям и направляются в первую очередь на оплату труда и коммунальных услуг. Такая политика финансирования здравоохранения типична для государств, бюджетные возможности которых сокращаются (World Bank, 1993, p. 127). Когда денег не хватает на приобретение медикаментов и необходимых материалов, больницы требуют, чтобы пациенты покупали сами все нужное для операции, не говоря уже о дополнительной оплате труда врачей. А поликлиники, например, предлагают больным, нуждающимся в рентгенографическом обследовании, самим приносить пленку, и т.п. Такую же картину можно было наблюдать и в других постсоциалистических странах. В Польше в 1992 г. госпитали и больницы были вынуждены просить предполагаемых пациентов о "добровольных" пожертвованиях (Vinton, 1993, p.9).

В 1998 г. Правительство Российской Федерации сделало первый шаг по пути конкретизации и пересмотра обязательств государства. Постановлением Правительства РФ № 1096 от 11.09.98 была утверждена Программа государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью на 1999 г. Через год был принят новый вариант программы с небольшими изменениями (Постановление Правительства РФ от 26.10.1999 № 1194). В программе государственных гарантий сохранен неизменным тот перечень видов медицинской помощи, который сложился в советское время. Но впервые установлены показатели объемов медицинской помощи в расчете на 1000 человек, которые должны быть финансово обеспечены государством (см. табл. 4.3).

Показатели программы предполагают трансформацию структуры оказания медицинской помощи в пользу менее ресурсоемких ее видов: сокращение объема лечения в стационарных условиях и перемещение его в сектор амбулаторно-поликлинического обслуживания. В последнее десятилетие уже идет процесс сокращения числа больничных коек (см. табл. 4.1). Принятая программа ориентирует на дальнейшее движение по этому пути и на сокращение больничных мест, использование которых имеет низкую затратную эффективность. Предусмотрено уменьшить на 15% по сравнению с 1999 г. объем лечения в стационарных условиях и переместить его в сектор амбулаторно-поликлинического обслуживания, то есть проводить лечение ряда заболеваний в дневных стационарах больниц и в поликлиниках. Удельный вес расходов на амбулаторно-поликлиническую помощь в государственном финансировании текущих расходов на медицинские услуги, который составляет в среднем по стране 24% по данным 1998 г.[17], должен возрасти до 30%.

ТАБЛИЦА 4.3

Показатели программы государственных гарантий

 

 обеспечения бесплатной медицинской помощью

Виды медицинской помощи	Объем в расчете на 1000 чел.
	1998 факт	1999 факт	1999 программа	2000 программа
Скорая помощь, вызовов	316	317	340	318
Стационарная, койко-дней	3377,1	3297,3	2901,5	2812,5
Медицинская помощь в дневных стационарах	11*	14*	660**	749**
Поликлиническая, врачебных посещений	8743	8970	9198	9198

* - количество лечившихся больных.

** - число койко-дней.

Источник: Министерство здравоохранения РФ. Сведения о сети и деятельности учреждений здравоохранения за 1998г., за 1999 г., форма № 47; Обязательное медицинское страхование в Российской Федерации. Сборник законодательных актов и нормативных документов, регламентирующих обязательное медицинское страхование в Российской Федерации. Том 8. М.: Федеральный фонд ОМС, 1999, сс. 48-49; Обязательное медицинское страхование в Российской Федерации. Сборник законодательных актов и нормативных документов, регламентирующих обязательное медицинское страхование в Российской Федерации. Том 10. М.: Федеральный фонд ОМС, 2000, сс. 178-179.

В результате затраты на предоставление медицинских услуг в объемах, определенных программой государственных гарантий, требуются меньшие, чем в случае сохранения прежних объемов стационарной медицинской помощи. Стоимость принятой программы государственных гарантий в расчете на 1999 г. составляет 3,4% ВВП. Расходы на здравоохранение из консолидированного бюджета и взносы работодателей на ОМС работающего населения достигли в 1999 г. 3,0% ВВП. Таким образом, уровень обеспеченности принятой федеральной программы государственных гарантий был равен 88%.

Однако эта оценка является заведомо завышенной по ряду причин.

Во-первых, нереально было ожидать осуществления за один год масштабных изменений в структуре медицинской помощи, предусмотренных программой.

Во-вторых, нормативы стоимости медицинской помощи, используемые Минздравом РФ и Федеральным фондом ОМС для расчетов стоимости этой программы, не учитывали расходов по проведению требуемой широкомасштабной реструктуризации здравоохранения.

В-третьих, нормативы определяют расходы на оказание гарантируемых объемов медицинской помощи безотносительно к расходам на содержание имеющейся сети медицинских организаций.

Другими словами, федеральные стоимостные показатели не рассчитаны на содержание всей существующей сети ЛПУ в неизменном виде и с прежней интенсивностью деятельности, а предполагают реструктуризацию этой сети. Осуществить ее весьма сложно из-за политического сопротивления местных властей, всячески старающихся сохранить свои муниципальные ЛПУ, даже если они используются крайне неэффективно. Поэтому в субъектах РФ производили расчеты стоимости реализации программы государственных гарантий, не предусматривая серьезных сокращений в имеющейся сети ЛПУ. По результатам практической разработки территориальных программ государственных гарантий, дефицит финансовых средств на выполнение территориальных программ оценивался в 1999 г. в размере 40-50% (Щетинина, 1999).

Целесообразность разработки и утверждения программы государственных гарантий не подлежит сомнению. Однако ее принятие не решает проблемы несбалансированности государственных гарантий и их финансового обеспечения. Прогноз финансового обеспечения программы на перспективу представлен в таблице 4.4.

ТАБЛИЦА 4.4

Прогноз финансового обеспечения государственных

 

гарантий предооставления населению

 

бесплатной медицинской помощи

	1999	2000	2001	2002	2003	2004	2005
Темпы прироста ВВП		7	5	5	5	5	5
Темпы прироста фонда оплаты труда		8	6	6	6	6	6
Темпы изменения объемов помощи:
Амбулаторно-поликлинической		1	1	1	1	0	0
Стационарной		-3	-4	-4	-4	0	0
В стационарах одного дня		10	20	20	20	0	0
Темпы прироста затрат на амортизацию		0	4	4	4	4	4
Стоимость обеспечения государственных гарантий, %ВВП	3,6	3,4	3,3	3,3	3,3	3,3	3,3
Расходы государства на здравоохранение, % ВВП	3,0	3,0	3,0	3,0	3,0	3,0	3,0
Федеральный бюджет	0,2	0,2	0,2	0,2	0,2	0,2	0,2
Региональные бюджеты	2,1	2,1	2,1	2,1	2,1	2,1	2,1
Взносы на ОМС	0,7	0,7	0,7	0,7	0,7	0,7	0,7
Финансовое обеспечение государственных гарантий, %	83	88	91	91	91	91	91

За основу взят оптимистический прогноз динамики макроэкономических показателей в 2001-2010 гг., предусматривающий экономический рост с ежегодным темпом 5%. Предполагается также, что темпы роста фонда оплаты труда будут превышать темпы роста ВВП. В качестве стоимостной оценки обеспечения государственных гарантий населения медицинской помощью в 1999 г. взята величина, рассчитанная выше. В качестве допущения принимается, что структурные преобразования, предусмотренные программой государственных гарантий обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью, произойдут в 2001-2003 гг. Предусматривается также, что нормативы стоимости медицинской помощи будут увеличиваться на 4% в год с 2001 г. по 2005 г. с тем, чтобы они обеспечивали покрытие не только текущих расходов, но и затрат на приобретение оборудования и капитальный ремонт.

Рассчитанный вариант прогноза соответствует политике сохранения прежнего уровня государственного финансирования здравоохранения и отсутствия радикальных изменений в системе финансирования. Предполагается, что размеры бюджетного финансирования здравоохранения, исчисленные в процентном отношении к ВВП, останутся на уровне 1999 г.; ставка социального налога, установленная на 2001 г. (35,6%), включая платежи в фонды ОМС (3,6%) не изменится, а собираемость социального налога будет на уровне 85%.

Выполненные при этих предпосылках расчеты показывают, что, несмотря на сокращение стоимости программы государственных гарантий, исчисленной в процентах к ВВП, уровень ее финансовой обеспеченности (отношение суммы бюджетных ассигнований и средств ОМС к стоимости программы) не достигнет 100% в следующем десятилетии. Таким образом, проблема дисбаланса между государственными гарантиями бесплатного медицинского обслуживания и возможностями государства по их финансированию сохранится в обозримой перспективе.

4.2. Расходы населения на медицинскую

 

помощь и лекарственные средства

В условиях недостатка государственного финансирования здравоохранения груз расходов на медицинские нужды перемещается на население и работодателей. Следует заметить, что государственная статистика не собирает полных данных о затратах на здравоохранение из всех источников. В частности, отсутствуют данные о приобретении лекарственных средств в розничной торговле и о расходах предприятий на содержание принадлежащих им лечебно-профилактических учреждений. По оценкам Фонда «Российское здравоохранение», доля расходов на здравоохранение (включая оплату медицинской помощи и приобретение лекарственных средств) из негосударственных источников увеличилась с 12,0 % в 1994 г. до 31,7% в 1998 г.[18].

Данные государственной статистики свидетельствуют о высоких темпах роста взносов физических и юридических лиц на добровольное медицинское страхование (ДМС) и объемов предоставления населению платных медицинских услуг. При этом добровольное медицинское ДМС не стало основной формой частного финансирования здравоохранения. Если в 93-94 гг. объем платных услуг менее чем вдвое превышал взносы на ДМС, то в 1998 г. эта пропорция составила уже три к одному. Платные медицинские услуги развивались более быстрыми темпами, чем ДМС.

По данным Госкомстата России, объем платных медицинских услуг увеличился за период с 1993 г. по 1999 г. со 105 млн. руб. (в деноминированных ценах) до 17401 млн. руб. или в 5,3 раза в реальном выражении с учетом индекса цен на платные медицинские услуги[19]. Эта впечатляющая динамика вряд ли может быть объяснена лишь растущим спросом на медицинские услуги со стороны высокодоходных слоев населения, но публикуемые данные государственной статистики не позволяют обоснованно судить об этом. Официальные показатели не учитывают и теневой оплаты, производимой пациентами «в руки» медицинскому персоналу.

ТАБЛИЦА 4.5

Частные расходы на здравоохранение,

 

млрд. руб., (1998 г. – млн. руб.)

	1993	1994	1995	1996	1997	1998
Взносы на добровольное личное медицинское страхование	55	390	1182	2237	3386	3841
Платные медицинские услуги населению	105	648	2939	5601	9329	11350

Источник: Российский статистический ежегодник, 1999. М.: Госкомстат России, 2000, сс. 457. 459, 549.

Масштабы реальных расходов населения на медицинские нужды можно представить по данным социологических исследований. С 1992 г. Институтом социологии РАН, Институтом питания РАМН, Университетом Северной Каролины (США) реализуется проект под названием «Российский мониторинг экономического положения и здоровья населения». Примерно раз в год проводится опрос более 7000 домохозяйств о структуре их потребительских расходов (Mroz, etc., 1997). Результаты исследования свидетельствуют об увеличении доли расходов на лекарства и медицинскую помощь в бюджете средней российской семьи. За период с 1992 по 1996 г. она выросла с 0,9% до 3,5% дохода семьи. В октябре 1996 г. расходы на приобретение лекарственных средств и медицинскую помощь в среднем на одну семью равнялись 36,5 тыс. руб., в том числе 9,3 тыс. руб. – на оплату медицинских услуг и 27,2 тыс. руб. – на приобретение лекарств. В расчете на члена домохозяйства это составляет 3,3 тыс. руб. и 9,7 тыс. руб. соответственно.

Расходы на приобретение лекарственных средств населением России были предметом специального исследования Йоркского университета (Великобритания), проведенного летом 1996 г. в трех областях: Пензенской, Псковской и Тульской. В результате обследования 4000 домохозяйств было установлено, что расходы на лекарственные средства достигли в среднем 15% от заявленных доходов домохозяйств. В расчете на одного человека расходы составили летом 1996 г. 17,8 тыс. руб. в месяц (Street, etc., 1997, p. 9).

Показатели указанных исследований значительно превосходят данные Госкомстата России, согласно которым расходы на оплату медицинских услуг в среднем на члена домохозяйства составили 21,7 тыс. руб. в течение всего 1996 г., что равняется 1,8 тыс. руб. в среднемесячном выражении, а расходы на приобретение фармацевтических и медицинских товаров в сумме с расходами на предметы личной гигиены достигли 131,9 тыс. руб., что составляет 11,0 тыс. руб. в среднемесячном выражении[20].

Подробные данные о размерах и структуре расходов семей на медицинские нужды были получены в ходе мониторингового исследования расходов населения России на медицинские услуги и лекарства, выполненного в 1998-1999 гг. Институтом социальных исследований (Москва) и Центром международного здравоохранения Бостонского университета в рамках Проекта поддержки законодательных инициатив в области здравоохранения в России, реализуемого при финансовой поддержке Агентства международного развития США (Бойков, Фили, Шейман, Шишкин, 1998, 2000a, 2000b). В январе 1998 г. был проведен опрос 3000 домохозяйств об их расходах на медицинские нужды в предыдущем месяце. В январе 1999 г. аналогичным образом было опрошено 2200 домохозяйств.

Опрос проводился в 14 регионах, представляющих основные экономико-географические районы страны и одновременно – различные административно-территориальные типы субъектов Российской Федерации: в Республике Карелия, в Санкт-Петербурге и Ленинградской области, в Москве, в Тульской, Орловской, Нижегородской, Воронежской, Волгоградской, Курганской, Тюменской (включая Ханты-Мансийский автономный округ) областях, в Ставропольском, Красноярском и Хабаровском краях. Доля обследованных домохозяйств в каждом регионе квотировалась пропорционально доле населения. Отбор домохозяйств квотировался на основе данных государственной статистики о количестве горожан и сельских жителей и их распределении по различным типам поселений. Опросы домохозяйств в 1998 и в 1999 гг. были проведены в одних и тех же населенных пунктах: в 13 крупных городах, являющихся столичными, краевыми и областными центрами, в 29 средних и малых городах и в 38 селах и поселках городского типа. В крупных и средних городах отбор домохозяйств квотировался с учетом количества людей, проживающих в исторических центрах, промышленных и “спальных” районах городов. Отбор сельских населенных пунктов и рабочих поселков осуществлен с учетом того, чтобы они располагались не ближе 50 километров от городов. В каждом из выбранных населенных пунктов был проведен вероятностный (случайный) отбор домохозяйств на основе списков избирателей.

Сравнение выборочной совокупности с данными текущей государственной статистики свидетельствует, что выборка домохозяйств репрезентирует численность населения экономико-географических районов страны; городских и сельских жителей, разнообразие типов домохозяйств и их дифференциацию по денежным доходам. Возрастной состав членов опрошенных домохозяйств и образовательный уровень взрослых членов домохозяйств также соответствует возрастной структуре и уровню образования населения страны. В состав выборки не входят мигранты и жители, проживающие в выбранных населенных пунктах без официальной регистрации и потому вынужденные полностью оплачивать получаемую ими медицинскую помощь. Кроме того в выборке отсутствуют домохозяйства с очень высоким уровнем доходов, что обусловлено трудностями доступа интервьюеров к ним.

В каждом из выбранных домохозяйств специально обученными интервьюерами было проведено очное собеседование с членом домохозяйства, в наибольшей мере владеющим интересующей исследователей информацией. Вопросы задавались о расходах домохозяйств на приобретение лекарств и об оплате в денежной форме медицинской помощи, получаемой в лечебно-профилактических учреждениях и у частнопрактикующих врачей, исключая оплату услуг экстрасенсов, знахарей и других врачевателей подобного рода. Респондентов не спрашивали об оплате услуг в натуральной форме (подарки врачам и т.д.).

Согласно результатам опросов, расходы в среднем на одно домохозяйство на медицинские услуги и лекарства составили в декабре 1997 г. 232,1 рубля[21], а в декабре 1998 г. – 300,0 рублей. В расчете на одного человека это равняется соответственно 72,9 руб. и 97,4 руб. в месяц. В сопоставимом выражении подушевые расходы на лекарства и медикаменты уменьшились за год на 35%, а расходы на медицинские услуги – на 25% (см. табл. 4.6). Причиной такого сокращения расходов был, очевидно, финансовый кризис августа 1998 г., повлекший рост потребительских цен и снижение реальных доходов населения. По данным Госкомстата России, индекс цен на медикаменты в декабре 1998 г. по отношению к декабрю 1997 г. составил 208,5%, индекс цен на платные услуги – 127,8%[22]; реальные располагаемые денежные доходы населения (доходы за вычетом обязательных платежей, скорректированные на индекс потребительских цен) сократились в декабре 1998 г. – на 30,8% в сравнении с декабрем 1997 г.[23] Согласно ответам респондентов, среднее число посещений амбулаторий и поликлиник и среднее количество дней госпитализации, приходящиеся на одно домохозяйство в декабре 1998 г., уменьшились на 14% по сравнению с данными декабря 1997 г. Очевидная связь между объемами потребления населением медицинской помощи и экономической доступностью медицинских услуг и лекарственных средств для населения свидетельствует о значительной степени замещения формально бесплатного медицинского обслуживания платным лечением.

ТАБЛИЦА 4.6

Расходы на лекарства и медицинские услуги в среднем на одного члена обследованных домохозяйств*, руб.

Виды расходов	Декабрь 1997 г. в текущих ценах, руб.	Декабрь 1998 г. в текущих ценах, руб.	Декабрь 1998 г. в ценах декабря 1997 г., руб.
Приобретение лекарств и медикаментов в розничной сети и в медицинских организациях	45,8	62,0	29,6
Медицинские услуги	37,1	35,4	27,8
Всего	72,9	97,4	57,4

* Здесь и далее рассчитано как сумма расходов всех обследованных домохозяйств, деленная на общее количество членов домохозяйств.

ТАБЛИЦА 4.7

Структура расходов на лекарства и медицинские услуги в среднем на одного члена обследованных домохозяйств, руб.

Виды подушевых расходов*	Декабрь 1997 г. в текущих ценах, руб.	Декабрь 1998 г. в текущих ценах, руб.	Декабрь 1998 г. в ценах декабря 1997 г., руб.
Приобретение лекарств: В аптеках по рецепту	16,4	16,3	7,8
В аптеках или в других местах без рецепта	22,3	33,0	15,8
На покупку механических противозачаточных средств, химических и гормональных препаратов предупреждения беременности: По рецепту	-	0,7	0,3
Без рецепта	-	2,0	1,0
Расходы на стоматологическую помощь	12,7	19,3	15,1
В том числе:
В государственной поликлинике или больнице	5,0	6,3	4,9
В негосударственной поликлинике или больнице	4,5	7,2	5,6
У врача, ведущего официально частную лечебную практику	2,4	5,3	4,2
У врача, подрабатывающего частной лечебной практикой неофициально	0,8	0,5	0,4
Расходы, связанные с госпитализацией В государственной больнице, в больнице предприятия, учреждения и в негосударственной (частной) больнице	13,7	15,8	10,4
В том числе:
Общая плата за врачебную помощь	6,5	5,4	4,2
Кроме этого плата:
За лекарства и медицинские материалы	4,3	6,5	3,1
За стирку (замену) белья	-	0,6	0,5
Врачам	1,7	1,7	1,3
Медсестрам и другому медперсоналу за обслуживание	0,6	0,4	0,4
За лабораторные анализы	0,5	0,8	0,7
Плата врачам и другим медицинским работникам за аборт	-	0,4	0,3
Оплата услуг в амбулаторно-поликлинических учреждениях	6,8	8,8	5,8
В том числе:
Общая плата за врачебную помощь	3,0	2,9	2,2
Кроме этого плата:
За лекарства и медицинские материалы	2,6	3,4	1,6
Врачам	-	0,8	0,6
Медсестрам и другому медперсоналу за обслуживание	0,4	0,2	0,2
За лабораторные анализы	0,7	1,1	0,9
Плата врачам и другим медицинским работникам за консультации по вопросам предупреждения беременности, тестирование противозачаточных средств, установку внутриматочных спиралей и др.	-	0,3	0,3
Оплата услуг врачей, ведущих официально и неофициально частную лечебную практику	1,1	1,5	1,2
В том числе:
Общая плата за врачебную помощь	0,8	1,3	1,0
Кроме этого плата:
За лекарства и медицинские материалы	0,2	0,1	-
Медсестрам и другому медперсоналу за обслуживание	-	0,1	-
За лабораторные анализы	0,1	-	-
Плата врачам и другим медицинским работникам за консультации пор вопросам предупреждения беременности, тестирование противозачаточных средств, установку внутриматочных спиралей и др.	-	-	-
Всего	72,9	97,4	57,4

*В опросе, проведенном в январе 1998 г., расходы на контрацептивы и врачебную помощь по предупреждению беременности не изучались.

В 1998-2000 гг. было проведено еще три исследования расходов населения на медицинские нужды. По данным опроса жителей города Кемерово в марте 1998 г., затраты на приобретение лекарственных средств и оплату медицинской помощи в расчете на одного жителя составили около 500 рублей в течение года (Морозова, Кулибакин, 1998, с. 10). Обследование расходов 450 домохозяйств Новгородской области на медицинское обслуживание в апреле-июне 2000 г. дает величину 45,4 руб. на члена домохозяйства за квартал[24].

Доля кемеровчан, плативших в 1997-1998 гг. за медицинские услуги, в числе лиц, получивших соответствующий вид помощи, составила 84% при получении стоматологической помощи, 51% при стационарном лечении, 45% – при проведении диагностических обследований, 18% – при амбулаторно-поликлиническом лечении у терапевтов, 38% – у узких специалистов (Морозова, Кулибакин, 1998, с. 7).

По данным исследования ВЦИОМ, проведенного в июне 1999 г. (выборка – 1600 респондентов, репрезентирующая мнение взрослого населения страны), доля плативших частично или полностью за медицинские услуги, в числе тех, кто пользовался услугами соответствующего вида, составила 80% при обращении к услугам стоматологов, 34-37% – в случаях госпитализации, 44% – при проведении диагностических обследований, от 4 до 20% в случаях получения различных видов амбулаторной помощи (Ибрагимова и др., 2000, с. 38).

Среди домохозяйств Новгородской области доля получивших платную медицинскую помощь в процентах от числа пользовавшихся соответствующими услугами во втором квартале 2000 г. составила: 59% – в случае стоматологической помощи, 46% – при госпитализации, 24% – в случае амбулаторно-поликлинического лечения[25].

Данные мониторингового исследования 1998-1999 гг. позволяют более подробно проанализировать структуру расходов населения на медицинские нужды: сколько тратится на оплату услуг в государственных и частных медицинских учреждениях, за что платят пациенты, каковы масштабы и доля "теневых" выплат и т.п.

Различия между семьями с разным

 

уровнем доходов

Доля расходов на медицинскую и лекарственную помощь в семейном бюджете тем больше, чем ниже совокупный доход семьи (см. табл. 4.8-4.10). Но суммарные расходы на медицинские услуги и лекарства у представителей высокодоходных групп людей в несколько раз больше, чем у представителей малодоходных групп. Бедные реже состоятельных посещают амбулаторно-поликлинические учреждения. У представителей малодоходных групп короче сроки пребывания в больницах в сравнении с представителями высокодоходных групп. Чем ниже уровень доходов у населения, тем чаще наблюдаются отказы от медицинской помощи и лекарств, рекомендованных врачом (см. табл. 4.11). В течение 1998 года 58% беднейших домохозяйств отказались от приобретения лекарств, назначенных врачом, так как не имели на это средств. 43% опрошенных из той же группы заявили, что по такой же причине были вынуждены отказаться от рекомендованной амбулаторно-поликлинической помощи, а 13% беднейших домохозяйств не смогли, из за высокой стоимости, направить своих членов на госпитализацию.

 

ТАБЛИЦА 4.8

Доля расходов на лекарства и медицинские услуги в

 

общих семейных доходах в декабре 1997 г.

 

в группах домохозяйств с разными доходами, в %

Виды расходов и обращения в медучреждения	20-процентные группы населения по возрастанию доходов
	Первая	Вторая	Третья	Четвертая	Пятая	Всего
Доля расходов в доходах, в том числе:	27,3	20,0	18,0	15,1	9,3	13,8
На лекарства и медицинские материалы (включая приобретаемые в ЛПУ)	21,2	15,1	13,0	7,7	5,2	8,7
На медицинскую помощь (без стоматологической)	3,3	2,0	1,8	4,6	2,2	2,7
На стоматологическую помощь	2,8	2,9	3,2	2,7	1,9	2,4
Среднее число посещений амбулаторий и поликлиник: - на одну семью, обращавшуюся за помощью - на одну семью в доходной группе	3,6   1,5	4,4   2,0	4,6   2,3	4,9   2,6	4,7   2,5	4,5   2,2
Среднее количество дней госпитализации: - на одну семью, обращавшуюся за помощью - на одну семью в доходной группе	17,9   1,8	17,7   2,3	16,9   2,2	16,3   2,1	16,4   2,4	17,0   2,2

 

 

ТАБЛИЦА 4.9

Доля расходов на лекарства и медицинские услуги в общих семейных доходах в декабре 1998 г. в группах домохозяйств с разными доходами, в %

Виды расходов и обращения в медучреждения	20-процентные группы населения по возрастанию доходов
	Первая	Вторая	Третья	Четвертая	Пятая	Всего
Доля расходов на медицину в доходах, в том числе:	31,7	22,1	20,0	17,3	11,9	16,0
На лекарства и медицинские материалы (включая приобретаемые в ЛПУ)	24,0	15,8	11,7	11,1	6,3	9,8
На медицинскую помощь (без стоматологической)	3,7	2,4	4,4	3,2	1,5	2,4
На стоматологическую помощь	3,1	3,3	3,0	2,3	3,4	3,1
Среднее число посещений амбулаторий и поликлиник: - на одну семью, обращавшуюся за помощью - на одну семью в доходной группе	3,7   1,3	4,7   2,1	4,3   2,0	4,6   2,4	4,2   2,3	4,3   2,0
Среднее количество дней госпитализации: - на одну семью, обращавшуюся за помощью - на одну семью в доходной группе	14,6   0,9	16,6   2,3	15,7   1,9	15,1   2,2	17,0   2,3	16,0   1,9

 

 

ТАБЛИЦА 4.10

Распределение денежных доходов и расходов

 

домохозяйств на медицину по 20-процентным

 

доходным группам в декабре 1998 г.

Доходные группы	Распределение денежных доходов, в %	Распределение денежных расходов на медицинские нужды, %
Денежные расходы – всего в том числе по 20-процентным группам населения:	100	100
Первая (с наименьшими доходами)	4,9	9,3
Вторая	8,9	12,4
Третья	13,7	17,1
Четвертая	21,6	23,4
Пятая (с наивысшими доходами)	50,9	37,8

ТАБЛИЦА 4.11

Отказы от лекарств, рекомендованных врачом,

 

и медицинских услуг из-за недостатка денег

 

в группах домохозяйств с разными доходами

 

(в % от количества домохозяйств в каждой группе

 

опрошенных в 1997 и 1998 гг.)

Отказы	Год	20-процентные доходные группы населения по возрастанию доходов					Всего
		Первая	Вторая	Третья	Четвертая	Пятая
От лекарств	1997	50,6	49,7	42,5	34,8	27,1	40,9
	1998	58,1	55,1	53,7	46,8	38,3	50,4
От медицинского обследования	1997	37,5	35,8	29,6	25,2	21,2	29,8
	1998	43,3	36,2	37,8	32,5	32,3	36,4
От стоматологической помощи	1997	42,2	39,8	36,6	34,3	24,7	35,5
	1998	40,8	36,9	38,9	41,0	33,3	38,2
От консультации по предупреждению беременности	1998	5,3	7,1	5,3	8,1	4,8	6,3
От госпитализации	1997	20,5	19,2	10,8	8,1	5,5	12,8
	1998	13,4	11,1	9,0	9,0	3,9	9,3
От аборта	1998	0,2	0,7	0,9	1,2	0,5	0,7

Но следует отметить, что значительные отличия показателей потребления медицинской помощи от средних по выборке имеют место лишь для двадцатипроцентной группы с наименьшими доходами (см. таблицы 4.8 и 4.9). Различия между членами других доходных групп в количестве обращений к врачам и в длительности госпитализации гораздо меньше. Мониторинговое исследование в целом не подтверждает широко распространенного мнения о том, что большая часть бесплатной медицинской помощи достается группам населения с доходом выше среднего.

При анализе дифференциации расходов населения на медицинские нужды особого внимания заслуживает группа домохозяйств, имевших наибольшие расходы на медицинские нужды. К такой группе можно отнести семьи, соответствующие расходы которых оказались выше средних расходов не менее чем на одно стандартное отклонение. В такую группу попало 4,9% от общего числа опрошенных. Расходы на медицинские нужды в расчете на одну семью в этой группе оказались в 7 раз больше, чем в среднем на одно домохозяйство по всей выборке. Между тем средний доход, приходящийся на одно домохозяйство в этой группе, превысил лишь в 1,7 раза средний доход по всей выборке. Лечение серьезных заболеваний становится очень тяжелым бременем для семейных бюджетов: у рассматриваемой группы домохозяйств расходы на медицинские нужды составили в среднем 68% объявленного месячного дохода.

Государственный и частный секторы

 

в здравоохранении

Результаты обследования доказывают, что частный сектор медицинских услуг стал в России реальностью. Наиболее значительное развитие получила частная медицина в стоматологическом обслуживании населения: 18% респондентов пользовались в 1998 г. услугами частных стоматологов, а сумма выплат домохозяйств в декабре того же года за услуги в частном секторе составила 67% общей суммы выплат за стоматологическую помощь. Шесть процентов респондентов заявили, что получали амбулаторно-поликлинические услуги в негосударственных ЛПУ и у частнопрактикующих врачей, и на эти услуги было потрачено 25% от всех расходов домохозяйств на амбулаторно-поликлиническую медицинскую помощь, в том числе 15% пришлось на плату индивидуально практикующим врачам. Что касается стационарного лечения, то оно почти все осуществляется в государственных и ведомственных больницах. Услугами частных клиник в 1998 г. воспользовались всего лишь 0,4% обследованных домохозяйств. Затраты на лечение в частных клиниках составили 5% общих расходов населения, связанных с госпитализацией.

Как показывает распределение данных, стоматологическую помощь в государственных лечебных учреждениях получают примерно равные доли представителей различных доходных групп населения, а в ведомственных и частных учреждениях – относительно чаще люди, имеющие высокие доходы (см. табл. 4.12). Наиболее активными клиентами частных стоматологических учреждений и частнопрактикующих врачей являются представители четвертой и пятой доходных групп населения.

 

 

 

ТАБЛИЦА 4.12

Получение услуг в государственном

 

и частном секторах медицины в 1998 г.

 

(в процентах от количества домохозяйств

 

в каждой 20- процентной доходной группе)

Виды медицинских учреждений, в которых получали услуги взрослые члены семей и дети	20-процентные доходные группы населения по возрастанию доходов
	Первая	Вторая	Третья	Четвертая	Пятая
Стоматологическая помощь: Государственные Ведомственные Частные Официально частнопрактикующие врачи Неофициально частнопрактикующие врачи	61,8 3,8 2,5   1,3   0,4	65,9 5,0 4,5   5,0   0,4	72,0 4,5 9,0   4,7   1,5	69,7 10,4 13,6   8,4   0,9	64,5 12,5 24,0   10,9   2,2
Другая медицинская помощь: Государственные поликлиники: Взрослые члены семьи Дети Ведомственные поликлиники: Взрослые члены семьи Дети Частные поликлиники: Взрослые члены семьи Дети Врачи, ведущие частную практику (официально или неофициально): Взрослые члены семьи Дети Государственные или ведомственные больницы: Взрослые члены семьи Дети	79,5 28,8   4,0 0,2   - -   0,6 -   10,9 1,8	81,8 31,5   5,9 0,4   1,1 -   2,5 0,2   12,0 2,9	82,7 40,6   8,6 1,1   1,3 -   0,4 1,3   13,4 5,2	80,4 51,5   13,8 2,7   3,4 2,2   2,9 0,9   12,7 5,2	77,7 54,0   16,1 1,5   5,6 2,9   4,3 1,5   15,6 4,5

 

 

Формы оплаты медицинских услуг

Результаты мониторингового исследования свидетельствуют, что и в государственных и в негосударственных медицинских учреждениях используются разные формы оплаты: за лечение в целом, отдельно за лекарства, за лабораторные анализы, за услуги врачей и другого медицинского персонала. Оплата производится как через кассу соответствующих учреждений, так и минуя кассу – прямо «в руки».

Теневая оплата распространена главным образом в системе государственного здравоохранения (см. рис. 4.1, табл. 4.13). В государственных и ведомственных больницах «в руки» заплачено более трети средств, затраченных домохозяйствами в связи с госпитализацией. Причем основными получателями теневой оплаты являются руководители учреждений и врачи: общая плата за предоставленное лечение, минуя кассу больницы, составляет 8,8% общих расходов, связанных с госпитализацией; помимо этого доплата в руки врачам достигает 9,9%, в то время как медсестрам – 2,9%. Размеры теневой оплаты в негосударственных медицинских организациях существенно меньше в силу упорядоченности платежей за оказываемые услуги: в частных лечебно-профилактических учреждениях они официально оказываются на платной основе. Однако часть домохозяйств получали там услуги, оплачивая их «в руки».

 

 

 

РИС. 4.1.

Структура теневых выплат в 1998 г., в %

 

 

ТАБЛИЦА 4.13

Доля теневых выплат в декабре 1997 и 1998 гг. за лекарства и медицинские услуги в различных видах выплат и в общих объемах теневых платежей домохозяйств

Виды оплаченных населением медицинских услуг	Декабрь 1997 г.		Декабрь 1998 г.
	Доля теневой оплаты в общей оплате данного вида услуг, в %	Доля в объеме теневой оплаты, в %	Доля теневой оплаты в общей оплате данного вида услуг, в %	Доля в объеме теневой оплаты, в %
Приобретение лекарств	5,1	17,6	3,4	14,7
Расходы на стоматологическую помощь	23,6	26,5	18,5	29,3
Расходы, связанные с госпитализацией в государственной или ведомственной больнице	34,4	34,9	26,6	33,1
Расходы, связанные с госпитализацией в частной больнице	4,5	0,9	31,2	2,0
Оплата услуг в государственных амбулаторно-поликлинических учреждениях	28,9	13,0	16,3	10,4
Оплата услуг в частных амбулаторно-поликлинических учреждениях	18,3	2,7	5,0	0,4
Оплата услуг врачей, ведущих официально и неофициально частную лечебную практику	45,1	4,3	81,1	10,2
Всего	15,4	100,0	11,5	100,0

 

 

Анализируя формы оплаты населением услуг государственных и ведомственных лечебно-профилактических учреждений, следует отметить высокую долю затрат на лекарства и медицинские материалы: в больницах она равняется 42,8% общих расходов, связанных с госпитализацией; в амбулаторно-поликлинических учреждениях – достигает 46,5% от затрат пациентов по оплате их услуг.

Расходы домохозяйств по типам поселений

Чем выше уровень урбанизированности населенного пункта, тем выше уровень доходов его жителей, и тем более развитой является сеть лечебно-профилактических учреждений. Исходя из этого можно было ожидать, что средняя величина расходов домохозяйств на медицинские нужды возрастает по мере роста уровня урбанизации места их жительства. Однако результаты проведенного исследования не подтверждают этой гипотезы (см. табл. 4.14-4.15).

ТАБЛИЦА 4.14

Расходы домохозяйств на медицину в поселениях

 

 разных типов в декабре 1997 г.

Москва и Санкт-Петербург

Краевые и областные центры

Средние и малые города

Поселки городского типа и села

Все обследованные домохозяйства

ТАБЛИЦА 4.15

Расходы домохозяйств на медицину в поселениях

 

разных типов в декабре 1998 г.

Москва и Санкт-Петербург

Краевые и областные центры

Средние и малые города

 

 

 

Поселки городского типа и села

Все обследованные домохозяйства

Суммарные расходы, связанные с госпитализацией, оплатой услуг в амбулаторно-поликлинических учреждениях и услуг частнопрактикующих врачей оказались в 1998 г. в расчете на одно домохозяйство наибольшими у жителей сельской местности (88,3 руб.), а наименьшими – у тех, кто проживает в Москве и Санкт-Петербурге (41,5 руб.). Аналогичные расходы жителей других городов также существенно превышают затраты москвичей и петербуржцев. Напротив, столичные жители почти в два с половиной раза больше тратят на стоматологическую помощь и в 1,3 раза больше на лекарственные средства, чем в среднем по стране.

Выявленные различия объясняются скорее всего тем, что определенные виды медицинской помощи могут быть получены только в крупных городах. Те, кто проживает в них постоянно, имеют больше возможностей получить нужную медицинскую помощь бесплатно. Остальные же вынуждены обращаться в крупные города за медицинской помощью, недоступной им по месту жительства, и платить за ее получение. В пользу такого объяснения свидетельствует и то, что у жителей крупных городов, в отличие от других категорий населения, в несколько раз меньше доля расходов, связанных с госпитализацией, и доля теневой оплаты за получение медицинских услуг. Наблюдается интересная закономерность: чем меньше размер населенного пункта, тем больше люди платят «в руки».

Интересно отметить, что в 1997 г. картина территориальных различий была еще более впечатляющей: у тех, кто проживает в Москве и Санкт- Петербурге расходы и на лекарства и на лечение оказались наименьшими в расчете на одну семью (см. табл. 4.14). При этом доля расходов на медицину в доходах москвичей и петербуржцев была и остается относительно меньше, чем у остальной массы россиян. Наиболее велика доля расходов на лечение и лекарства в доходах населения, проживающего в поселках городского типа и селах.

В 1997 г. живущие вне областных центров тратили больше средств в абсолютном и в относительном выражениях на лекарства. Полученные данные означают, что живущие в крупных городах либо покупали лекарства по более низким ценам, либо в большей мере пользовались льготами по оплате лекарственных средств. Более реалистичным является предположение о том, что жители столицы и областных центров обладали большими возможностями получения лекарств по льготным рецептам, то есть бесплатно или за половину цены.

Сопоставление данных двух опросов показывает, что за год расходы домохозяйств на лекарственные средства и стоматологическую помощь увеличивались в Москве и Санкт-Петербурге опережающими темпами. Рост этих видов расходов составил в номинальном выражении 2,2 раза. В то же время средний показатель роста затрат на приобретение лекарств составил 1,3 раза, расходов на стоматологические услуги – 1,5 раза.

Такое развитие событий стало, по нашему мнению, следствием экономического кризиса 1998 г. Из-за вызванного им резкого роста цен на лекарственные средства значительно сократились возможности бюджетов Москвы и Санкт-Петербурга по финансированию льготного лекарственного обеспечения. Жители этих городов вынуждены больше лекарств покупать за полную цену. При этом цены в столичных городах росли быстрее, чем в среднем по стране. Так, по данным Госкомстата России, индекс роста цен на медикаменты в Москве в 1998 г. был равен 244,9% по сравнению с 208,5 % в среднем по стране (превышение в 1,2 раза), а индекс роста цен на платные медицинские услуги – 159,6% и 127,8% соответственно (превышение в 1,3 раза).

Оценка величины расходов населения

 

Российской Федерации на медицинскую

 

помощь и лекарственные средства

Используя данные мониторингового исследования, можно попытаться оценить расходы всего населения России на медицинские услуги и лекарства. В ходе социологического опроса, который проходил в январе, респондентов спрашивали о расходах домохозяйства за предыдущий месяц, т.е. за декабрь. При распространении данных, полученных в выборочном исследовании, за пределы выборки и временного горизонта обследования, необходимо произвести корректировку полученных данных с учетом следующих факторов: наличия сезонных колебаний в заболеваемости и расходах населения на медицинские нужды, репрезентативности выборки с точки зрения уровня заболеваемости и уровня доходов населения.

Государственная статистика не собирает помесячных данных об объемах предоставляемых медицинских услуг. Для оценки того, в какой мере данные, относящиеся к декабрю, отличаются от среднегодовых показателей, воспользуемся сравнением показателей объемов потребления медицинской помощи, зафиксированных в опросе, с данными государственной статистики о годовом объеме медицинской помощи, пересчитанными в месячном выражении (то есть со среднемесячными показателями объемов медицинской помощи).

ТАБЛИЦА 4.16

Объемы медицинской помощи в расчете

 

на одного человека в месяц

	1	2	3	4	5	6
	Декабрь 1997 г. (опрос)	1997 г. (отчет*)	гр.1 / гр.2	Декабрь 1998 г. (опрос)	1998 г. (отчет*)	гр.4 / гр.5
Количество врачебных посещений	0,68	0,76	0,9	0,65	0,76	0,9
Количество дней госпитализации	0,68	0,28	2,3	0,62	0,28	2,2

* Здоровье населения России и деятельность учреждений здравоохранения в 1998 году (статистические материалы). М.: Министерство здравоохранения, 1999, сс. 113, 120, 130.

Из данных, представленных в таблице 4.16, видно, что объемы потребления стационарной медицинской помощи, указанные респондентами в мониторинговом исследовании, более чем вдвое превышают соответствующие данные государственной статистики. Значения показателей объемов амбулаторно-поликлинической помощи, выявленные в опросах, оказались близкими к официальным данным. Здесь следует отметить, что в мониторинговом исследовании респондентов спрашивали о числе посещений амбулаторно-поликлинических учреждений, а государственная статистка фиксирует посещения врачей в амбулаторно-поликлинических учреждениях, а также посещения врачами больных на дому. Поэтому данные опроса и данные государственной статистики об объеме потребления амбулаторно-поликлинической помощи плохо сопоставимы. Для корректировки данных опросов с учетом фактора сезонных колебаний в заболеваемости и расходах на медицинские нужды остается воспользоваться сравнением показателей потребления стационарной медицинской помощи в расчете на одного человека, зафиксированные в опросе и приводимые государственной статистикой. Данные опроса, относящиеся к декабрю 1997 г., в 2,3 раза превосходят данные статистики о среднем количестве дней госпитализации в расчете на одного жителя в месяц в 1997 г. По данным за 1998 г., указанное расхождение было почти таким же: 2,2. В итоге в качестве значения корректирующего коэффициента декабрьских данных при оценке расходов на медицинские нужды в годовом выражении принимается величина, равная средней из двух вышеуказанных значений, то есть 2,25.

Для оценки репрезентативности выборки с точки зрения уровня заболеваемости населения воспользуемся сравнением показателей числа заболеваний, зарегистрированных у больных с впервые установленным диагнозом, на 1000 человек, в регионах, где проводился опрос, с общероссийским значением[26]. Расчет указанного показателя для совокупности из 14 обследованных регионов, произведенный с взвешиванием значения данного показателя для каждого региона на долю региона в выборке, показал, что уровень заболеваемости населения в выбранных регионах соответствует среднероссийскому уровню заболеваемости в 1997 г. и в 1998 г.

Для оценки репрезентативности выборки с точки зрения уровня доходов населения воспользуемся сравнением показателя среднедушевых денежных доходов населения в регионах, где проводился опрос, с общероссийским значениями[27]. Расчет указанного показателя для совокупности из 14 обследованных регионов, произведенный с взвешиванием значения данного показателя для каждого региона на долю региона в выборке, показал, что уровень среднедушевых денежных доходов населения в выбранных регионах в 1,1 раза превышал величину этого показателя в среднем по России в 1997 г. и в 1998 г.

Используем полученные коэффициенты для пересчета данных по всей выборке, относящихся к декабрю 1997 г. и к декабрю 1998 г., на весь соответствующий год. При этом декабрьские данные о подушевых расходах делятся на вышеуказанные корректировочные коэффициенты, затем умножаются на 12 месяцев и на среднегодовую численность населения (146,9 млн.чел. в 1997 г. и 146,5 млн.чел. в 1998 г.)[28]. Данные о расходах населения берутся в номинальном выражении; корректировка на индекс роста цен не проводится.

В мониторинговом исследовании были также получены данные о расходах домохозяйств на добровольное медицинское страхование в течение года. На основе этих данных была получена оценка расходов населения всей страны на добровольное медицинское страхование. Экстраполяция производилась с применением корректировочного коэффициента, учитывающего различия в уровне доходов между регионами, в которых проводилось исследование, и генеральной совокупностью. Все полученные оценки представлены в таблице 4.17.

 

ТАБЛИЦА 4.17

Расходы государства и населения на здравоохранение

 

(в текущих ценах)

		1997		1998
№		млрд. руб.	% ВВП	мрлд. руб.	% ВВП
1	Государственное финансирование здравоохранения (бюджетные ассигнования и взносы работодателей на ОМС)	95,4	3,8	84,4	3,1
2	Расходы населения на медицинскую помощь	27,6	1,1	32,3	1,2
3	Расходы населения на приобретение лекарств в розничной сети	24,3	1,0	37,0	1,4
4	Расходы населения на добровольное медицинское страхование	0,2	0,0	0,2	0,0
5	Общие расходы населения на медицинские нужды (сумма строк 2, 3, 4)	52,1	2,1	69,5	2,6
6	Всего (сумма строк 1 и 5)	147,5	5,9	153,9	5,7

РИС. 4.2

Расходы государства и населения на здравоохранение в 1998 г. млрд. руб.

ТАБЛИЦА 4.18

Оценки расходов населения на

 

медицинские нужды, млрд. руб.

Виды расходов	1997		1998
	Оценка исследования	Официальные данные	Оценка исследования	Оценка ФРЗ*	Официальные данные
Расходы на приобретение лекарственных средств в розничной сети	24,3	8,1[29]	37,0	28,7	10,8[30]
Расходы на медицинскую помощь	27,6	9,3	32,3	12,5	11,4

* Оценка Фонда «Российское здравоохранение» размеров затрат из негосударственных источников (Счета здравоохранения России 1994-1999 гг. М.: Фонд «Российское здравоохранение», 2000, с. 16).

Сравним оценки, рассчитанные по данным мониторингового исследования с официальными данными об объеме платных услуг населению и об объеме фармацевтического рынка и с соответствующими оценками Группы счетов здравоохранения Фонда «Российское здравоохранение» (см. табл. 4.18). Обращает на себя внимание большой разрыв между оценками мониторингового исследования и официальными данными. Оценки исследования и оценки Фонда «Российское здравоохранение» меньше отличаются в части расходов на лекарственные средства, но значительны в части расходов на медицинские услуги. При этом оценки Фонда почти совпадают с данными государственной статистики.

Существование разрыва между оценками мониторингового исследования и официальными данными можно объяснить следующими причинами. Официальные оценки объема фармацевтического рынка опираются на данные Государственного таможенного комитета Российской Федерации об объеме импорта лекарственных средств и на данные государственной статистики об объеме производства внутри страны. Объем импорта измеряется по ценам, декларируемым на таможне. В силу естественной заинтересованности в уменьшении таможенных платежей эти цены занижаются импортерами. Что касается данных об объеме отечественного производства, то их можно считать заведомо заниженными, принимая во внимание распространенную практику сокрытия реальных показателей в целях уклонения от налогообложения.

Для получения официальных оценок объема фармацевтического рынка данные об импорте и об объеме производства умножаются на оценку размеров торговых надбавок. Обычно в качестве такой оценки принимают величину, равную 50%. Между тем не существует достоверных оценок размеров торговых надбавок к ценам на ввозимые и на производимые в стране медикаменты. В России применяется регулирование предельных размеров оптовых и розничных надбавок к ценам на медикаменты. Существуют данные о предельных размерах наценок, устанавливаемых субъектами Российской Федерации. Но особенностью практики ценообразования до 1999 года было то, что регулирование размера торговых надбавок на импортные лекарства производилось по отношению к цене первого оптового покупателя. При этом первый посредник может свободно устанавливать цену на фармацевтический продукт после его ввоза в страну. С августа 1998 г. такой же порядок действовал и в отношении медикаментов отечественного производства. Иными словами, разница между фактической ценой покупки лекарств у отечественных производителей, либо за рубежом и ценой первого оптовика не лимитируется. В итоге оценить реальные размеры торговых надбавок к ценам на ввозимые и произведенные в стране медикаменты весьма сложно. Принимая во внимание все отмеченные обстоятельства, можно с высокой степенью уверенности полагать, что официальные оценки объема продаж на фармацевтическом рынке сильно занижены.

Расхождение между оценкой затрат населения на оплату медицинской помощи и официальными данными об объеме платных услуг можно объяснить следующими причинами. Во-первых, значительную часть денег пациенты платят медицинскому персоналу «в руки». Доля такой теневой оплаты составила в 1997 г. 30%, а 1998 г. – 28% в расходах домохозяйств на медицинские услуги.

Во-вторых, данные государственной статистики об объеме платных медицинских услуг рассчитываются на основе финансовой отчетности медицинских организаций и налоговых деклараций частнопрактикующих медицинских работников (Госкомстат России, 1996, сс. 384-402). Вполне очевидно стремление и тех, и других снизить заявляемые доходы с целью уклонения от налогообложения.

В-третьих, деньги, которые пациенты открыто платят медицинским организациям (оплата «через кассу»), по большей части взимаются с них за медицинскую помощь, которую по закону им должны предоставлять бесплатно. По всей видимости, медицинские организации не показывают в финансовой отчетности большую часть получаемых таким путем средств. Сокрытие доходов обусловлено нежеланием документально фиксировать свои действия, идущие в разрез с конституционной нормой о бесплатности медицинской помощи, а также стремлением избежать налогообложения.

Итак, имеются вполне серьезные основания считать, что официальные данные о расходах населения на лекарства и медицинские услуги являются заниженными по сравнению с реальными.

Разумеется, полученные нами оценки расходов населения страны на медицинские нужды являются достаточно условными. Но они позволяют сделать определенные качественные выводы о соотношении государственного финансирования здравоохранения и расходов населения. Сопоставим полученные оценки расходов населения на медицинские нужды с данными о расходах государства на здравоохранение (см. табл. 4.17). Результаты мониторингового исследования показывают, что население вынуждено компенсировать за счет личных средств сокращение расходов государства на здравоохранение. Нагрузка по финансированию здравоохранения в значительной мере легла на бюджеты домохозяйств. Расходы государства, выраженные в процентах к ВВП, сократились за год с 3,8% до 3,1%. В то же время расходы населения по нашей оценке увеличились за год с 2,1% ВВП до 2,6% ВВП.

Вместе с тем данные проведенных опросов показывают, что домохозяйства продемонстрировали вполне рыночную реакцию на изменение экономических условий, ответив на рост цен сокращением потребления лекарственных средств и медицинской помощи в натуральном выражении. А это означает, что исчерпываются возможности переноса нагрузки по финансированию существующей системы здравоохранения с государства на население без ущерба для состояния его здоровья.

Оценка размеров теневого рынка

 

медицинских услуг

Важным результатом мониторингового исследования стало крушение мифа о том, что население большую часть оплаты медицинской помощи осуществляет неформальным образом, “в руки”. Доля таких теневых выплат в расходах среднего домохозяйства на медицинские услуги составила 27% в 1997 г., а в 1998 г. сократилась до 21%, что можно интерпретировать как дальнейшую спонтанную легализацию платной медицинской помощи. В 1998 г. 79% расходов на медицинские услуги население произвело открыто, “через кассу”.

Попытаемся теперь оценить размеры теневого рынка медицинских услуг. Для этого полученные оценки расходов населения России на медицинские нужды умножим на соответствующие доли теневых выплат в общих расходах, рассчитанные по данным мониторингового исследования. Применяя такой метод, получаем, что теневая оплата населением медицинских услуг и лекарственных средств (оплата "в руки") составила в 1998 г. 8,0 млрд. руб. (0,3% ВВП), в том числе 6,7 млрд. руб. – на медицинские услуги, 1,3 млрд. руб. – на лекарственные средства.

Расходы населения на медицинские услуги и лекарственные средства, заплаченные медицинским организациям официально, через кассу, достигли в 1998 г. по нашей оценке 25,6 млрд.руб. или 0,9% ВВП. По данным Госкомстата России, объем платных медицинских услуг равнялся в 1998 г. 12,9 млрд.руб. или 0,5% ВВП[31]. Разницу между оценкой расходов населения на оплату медицинской помощи, произведенную “официально”, через кассу медицинских организаций, и официальными данными об объеме платных услуг можно проинтерпретировать как квазиформальную оплату медицинской помощи. Медицинские организации открыто взимают соответствующую плату с пациентов, но делают это в противоречии с конституционной нормой о бесплатности предоставления медицинской помощи и не показывают в финансовой отчетности получаемые таким путем средства.

В итоге размер теневого рынка медицинских услуг может быть оценен как сумма двух составляющих: 1) теневой оплаты населением медицинских услуг (оплата "в руки") и 2) величины, равной разнице между расходами населения на оплату медицинских услуг через кассу медицинских организаций и размерами платных медицинских услуг по данным государственной статистики. Такой расчет дает величину 19,4 млрд.руб., или 0,7% ВВП. Сравнивая этот показатель с размером дефицита государственного финансирования медицинской помощи, предоставляемой населению в соответствии с государственными гарантиями, мы обнаруживаем, что эти две оценки близки по значению[32]. Это свидетельствует в пользу вывода о том, что главной составляющей теневого рынка медицинской помощи являются вынужденные платежи населения, обусловленные недостатком государственного финансирования здравоохранения.

ТАБЛИЦА 4.19

Размеры теневого рынка медицинских услуг

 

(в текущих ценах)

		1997		1998
№		млрд. руб.	% ВВП	млрд. руб.	% ВВП
1	Расходы населения на оплату услуг в медицинских организациях “в руки”	6,6	0,3	6,7	0,2
2	Оплата населением медицинской помощи, “через кассу” медицинских организаций	17,7	0,7	25,6	0,9
3	Затраты населения на оплату медицинских услуг «через кассу», превышающие данные государственной статистики об объеме платных медицинских услуг	8,4	0,3	12,7	0,5
4	Размеры теневого рынка (сумма строк 1 и 3)	15,0	0,6	19,4	0,7

Расходы населения: выводы для политики

Мониторинговое исследование расходов населения на медицинские нужды, проведенное в 1998-1999 гг., позволяет сделать следующие главные выводы:

расходы населения на медицинские нужды сопоставимы с расходами государства на здравоохранение;

расходы на медицинские нужды составляют значительную долю семейных расходов и эта доля растет;

частный сектор, в особенности в сфере оказания населению стоматологической помощи, стал значимым с экономической точки зрения компонентом системы медицинского обслуживания;

оплата «в руки» составляет значительную, но не основную часть расходов населения на медицинскую помощь;

существует значительное территориальное неравенство в реализации прав граждан на бесплатную медицинскую помощь;

нагрузка по финансированию здравоохранения перемещается на население; сокращение государственного финансирования здравоохранения компенсируется неформальными платежами пациентов; бесплатная, по закону, медицинская помощь на деле все в большей мере становится платной;

главной составляющей теневого рынка медицинской помощи являются вынужденные платежи населения, обусловленные недостатком государственного финансирования здравоохранения.

В сложившейся ситуации, когда за формально бесплатную медицинскую помощь приходится платить, в худшем положении оказываются менее обеспеченные слои населения и семьи, живущие вне крупных городов. Они вынуждены тратить на медицину большую долю своих семейных бюджетов и чаще отказываться от лечения и приобретения нужных лекарств. Следовательно, политика закрытия глаз на замещение бесплатного медицинского обслуживания платным, ведет к усилению социальной несправедливости.