Глава 7. Квазирынок в системе
общественного здравоохранения
7.1. Квазирынок и агентские отношения
Общественная система медицинского обслуживания предстает с экономической точки зрения как система взаимоотношений четырех типов субъектов:
производители медицинских услуг – медицинские организации и частнопрактикующие врачи;
потребители медицинских услуг (клиенты) – ими в системах общественного здравоохранения является все население или его определенные категории;
плательщики за медицинскую помощь, предоставляемую потребителям; это страховщики (страховые фонды, больничные кассы, страховые компании и т.п.) в системах страхового финансирования здравоохранения, или государственные органы управления здравоохранением в системах бюджетного финансирования здравоохранения.
государство, как субъект властного регулирования экономических отношений в системе общественного здравоохранения.
Содержанием реформ систем финансирования здравоохранения, проводившихся в западных странах с конца 80-х годов, было внедрение элементов рыночных отношений (рыночных институтов) во взаимодействие между производителями и плательщиками. Идеология реформ была идеологией создания рынка внутри системы финансирования общественного здравоохранения. Но не полноценного рынка, а «квазирынка» (или «внутреннего рынка», «регулируемого рынка»). Отличия квазирыночной модели финансирования здравоохранения, которая внедрялась в западных странах, от «настоящего» рынка заключались в следующем (Le Grand,, 1993; Maynard, 1994; Flinn, Pickard, Williams, 1995):
потребители сами непосредственно не платят за услуги, а их предпочтения опосредуются другими лицами;
друг с другом взаимодействуют по преимуществу некоммерческие организации;
отсутствуют рынки труда и капитала;
финансовый контроль остается в руках государства;
система в целом регулируется государством.
Смысл установления квазирыночных связей в системе социального обслуживания состоял в стремлении найти децентрализованные процедуры управления производителями социальных услуг, которые побуждают их к ответственности не административным, а экономическим путем – посредством рыночных механизмов. Суть нововведений состояла в следующем:
Разделение покупателей и производителей медицинских услуг: обеспечивается организационно-правовое разграничение производителей и плательщиков; отношения между ними строятся на контрактной основе. Плательщики превращаются в покупателей медицинских услуг, которые не несут ответственности за управление текущей деятельностью производителей и лишены права осуществлять такое управление административными методами.
Создание условий для конкуренции производителей: покупателям предоставляется право выбора производителей, с которыми они заключают контракты; гражданам предоставляется право выбора врача общей практики, к которому они прикрепляются для получения амбулаторной медицинской помощи, и выбора медицинской организации и врача для получения специализированной амбулаторной и стационарной медицинской помощи. Производители ставятся в условия конкуренции друг с другом за привлечение пациентов и/или увеличение прикрепившегося населения и конкуренции за заключение контрактов с покупателями.
Создание условий для конкуренции покупателей: производителям предоставлено право выбора покупателей, с которыми они заключают контракты; в системах обязательного медицинского страхования гражданам предоставляется право выбора страховщика. Покупатели ставятся в условия конкуренции друг с другом за привлечение застрахованных (в страховых системах финансирования здравоохранения) и за заключение контрактов с производителями, предоставляющими услуги более высокого качества.
Эти нововведения расценивались как средство повышения эффективности деятельности производителей медицинских услуг и всей системы медицинского обслуживания. По аналогичному пути пошли и постсоциалистические страны, реформируя свои государственные системы здравоохранения.
Организационное и функциональное разделение покупателей и производителей медицинских услуг и внедрение контрактных отношений между ними само по себе, безотносительно к наличию конкуренции, имеет целый ряд преимуществ по сравнению с моделью интегрированного государственного управления и финансирования здравоохранения (ENSP, MIRE, 1995; Savas, Sheiman, etc., 1998):
1. Обеспечивается разделение и четкое определение ролей и ответственности государственных органов управления и медицинских организаций.
С органа управления снимается ответственность за решение задач текущего управления деятельностью государственных медицинских учреждений и предоставлением медицинской помощи населению. Орган управления становится ответственным за представление интересов населения в системе здравоохранения и может сконцентрировать свое внимание на определении потребностей населения в медицинской и профилактической помощи и на максимальном обеспечении этих потребностей при имеющихся в его распоряжении финансовых средствах.
Медицинские организации становятся ответственными за предоставление медицинской помощи, требуемой пациентам. Они становятся самостоятельными субъектами хозяйствования, что создает условия для более рационального использования переданных им ресурсов.
2. Прямое административное подчинение медицинских учреждений органам государственного управления уступает место их взаимодействию на основе контрактов. Орган управления не распределяет ассигнования между подведомственными учреждениями, а покупает у медицинских организаций определенные услуги.
3. Контракты порождают новую форму отчетности медицинских организаций и новую форму надзора за их деятельностью.
4. Создается возможность вместо выделения бюджетных средств на содержание сети медицинских учреждений планировать финансовые средства в привязке к численности и состоянию здоровья населения и реализовать принцип «деньги следуют за пациентом». Покупатель оплачивает не ресурсы, а результаты деятельности медицинских организаций: объемы оказанных услуг и их качество.
5. Создаются условия для развития экономических соизмерений в системе здравоохранения: медицинские услуги становятся предметом экономического оценивания, сопоставления затрат и результатов.
6. Заключение контрактов становится средством рационализации медицинского обслуживания населения, выбора более экономичных вариантов организации медицинской помощи.
Что же касается роли конкуренции, то попытки внедрения в систему общественного финансирования здравоохранения элементов конкуренции между производителями и между покупателями медицинской помощи не повлекли достаточно ощутимых изменений в эффективности здравоохранения (Салтман, Фигейрас, 2000; Фотаки М., 2000). Некоторые исследователи считают, что это объясняется сохранением множества ограничений, не позволивших производителям и покупателям действовать в качестве самостоятельных субъектов рыночных отношений (Ле-Гран, 2000). Между тем в Великобритании и Швеции правительства отказались от политики стимулирования развития конкуренции и отдают теперь приоритет формированию отношений сотрудничества, кооперации между покупателями и производителями медицинских услуг. Исследователями ставится вопрос о нахождении правильного сочетания конкуренции и сотрудничества, позволяющего извлечь выгоды из того и другого (Goddard, Mannion, 1998). В России же вообще проблематично ставить вопрос об оценке влияния внедрения системы ОМС, призванной создать условия для конкуренции между страховщиками и между медицинскими организациями, на рост эффективности здравоохранения. Нововведения оказались фрагментарными и происходили в условиях увеличения финансовой несбалансированности в системе здравоохранения, подрывавших основу для продуктивной конкуренции.
Опыт реформ и за рубежом, и в нашей стране заставляет более внимательно рассмотреть вопрос о том, при каких институциональных условиях может быть обеспечен рост эффективности деятельности производителей и покупателей на квазирынке медицинских услуг. Для исследования таких условий нужны более широкие рамки рассмотрения отношений между субъектами квазирынка, чем традиционная для экономического анализа схема выделения продавцов, покупателей, потребителей и рассмотрения отношений между ними как отношений предоставления и оплаты медицинских услуг. Такие более широкие рамки анализа задает теоретико-методологическая схема агентских отношений. Взаимодействия между государством, покупателями и производителями, связанные с передачей финансовых средств от одного субъекта к другому, интерпретируются как агентские отношения (Bejean, 1994; Smith, etc., 1997).
Согласно экономической теории, агентские отношения возникают в ситуациях, когда один субъект (принципал) поручает другому субъекту (агенту) выполнение некоторых функций, но не может непосредственно наблюдать за их исполнением и обладает несовершенной информацией или в отношении того, какие действия агент совершил, или какие он должен был совершить (Stiglitz, 1989, p. 241)[37]. Отношения между принципалом и агентом подразумевают существование договора (формального или неформального), согласно которому один или несколько субъектов (принципалы) поручают другому субъекту или субъектам (агентам) выполнить определенные услуги от имени принципала (Smith, etc., 1997, p. 41). При этом агент обладает определенной самостоятельностью в принятии решений о расходовании средств и предоставлении услуг (Jensen, Meckling, 1976).
Агентским отношениям присущ ряд особенностей, учет которых имеет принципиальное значение для целей нашего анализа:
1. Деятельность агента может отклониться от требований и ожиданий принципала. Их интересы совсем не обязательно совпадают, агент имеет возможность действовать разным образом, а принципал не в состоянии всегда и сразу определить, что именно делает агент, и как это соответствует задачам, поставленным принципалом перед агентом.
2. Получение информации, позволяющей судить о степени соответствия деятельности агента требованиям принципала, и контроль за деятельностью агента требуют издержек.
3. Отношения между принципалом и агентом обязательно должны включать отношения доверия (Bejean, 1994). Доверие выступает средством разрешения проблемы, порождаемой самостоятельностью действий агента и возможностью использовать эту свободу не в интересах принципала (Luhmann, 1979; Dunn, 1988). Доверие – это неформализуемый институт, это ожидание того, что агент, находясь в ситуациях, где его не может контролировать принципал, будет поступать некоторыми понятными способами в соответствии с некоторыми нормами или ожиданиями принципала.
Агент будет стремиться сохранить доверие к себе со стороны принципала, если:
у принципала имеется возможность периодического контроля за агентом; и обнаружение действий, не согласующихся с ожиданиями принципала, может повлечь потерю его доверия к агенту с последующим пересмотром их договорных отношений;
у агента и принципала имеются общие ценностные представления.
Отношения доверия играют особенно важную роль в системах предоставления социальных услуг населению. Формирование отношений доверия между должностными лицами, выполняющими от имени государства функции принципала по отношению к агенту, и агентом является необходимым условием устойчивого функционирования системы финансирования здравоохранения. Проблема состоит в том, что на основе этих отношений возникают неформальные социальные структуры (социальные сети, кланы), которые ограничивают развитие конкуренции и внедрение рыночных институтов.
7.2. Покупатели медицинских услуг
как агенты государства
Рассмотрим через призму агентских отношений взаимодействие между ключевыми субъектами системы общественного здравоохранения.
Покупатель медицинских услуг (орган управления здравоохранением или страховщик) играет роль агента государства для выполнения следующих функций:
организации предоставления населению медицинской помощи в соответствии с установленными государственными гарантиями;
контроля за качеством медицинских услуг, предоставляемых населению;
защиты интересов пациентов в случае ненадлежащего лечения, нанесения им вреда и т.п.;
оплаты медицинской помощи в соответствии с качеством и количеством оказываемых услуг;
рационализации использования ресурсов в системе медицинского обслуживания населения посредством управления структурой оказания медицинской помощи (оптимизация соотношения стационарных и амбулаторно-поликлинических услуг) и потоками пациентов (оптимизация территориальной структуры предоставления различных видов медицинской помощи);
содействия внедрению и поддержанию институтов, создающих условия для реализации функций 1-5 (содействие институциональным инновациям).
Государство передает в распоряжение покупателя финансовые средства для выполнения этих функций. В зависимости от применяемой модели финансирования здравоохранения передача финансовых средств происходит путем либо выделения бюджетных ассигнований, либо определения порядка получения страховщиком взносов работодателей и работников на обязательное медицинское страхование.
Государство устанавливает требования к деятельности покупателя следующим образом:
В нормативных актах определяется перечень функций, которые обязан выполнять орган управления здравоохранением или страховщик.
В программах государственных гарантий (программах обязательного медицинского страхования), в распоряжениях органов государственной власти, в договорах со страховщиками устанавливаются требования к структуре, объему, качеству, стоимости медицинской помощи, организация предоставления которой поручается покупателю.
В законах и иных правовых актах определяются порядок контроля качества медицинской помощи населению, порядок оплаты медицинской помощи, порядок действий по защите прав пациентов.
В нормативных актах, программных документах могут формулироваться требования рационализации системы медицинского обслуживания и повышения экономической эффективности использования государственных средств, передаваемых покупателю. Эти требования могут также предъявляться в качестве условия заключения или перезаключения контрактов со страховщиками. Требования повышения экономической эффективности могут формулироваться как в виде общих принципов деятельности, так и в виде норм, регулирующих порядок финансового планирования в системе здравоохранения, устанавливающих обязательность составления планов, в которых должно присутствовать экономическое обоснование распределения средств между медицинскими организациями. Следование таким нормам будет с неизбежностью означать принятие решений, обеспечивающих рациональную организацию потоков пациентов и размещение заказов на медицинское обслуживание граждан в учреждениях, способных выполнить их с наибольшей эффективностью.
Для целей настоящего исследования под эффективной деятельностью покупателя медицинских услуг в системе общественного финансирования здравоохранения будем понимать деятельность, реализующую вышеуказанные функции в соответствии с требованиями, установленными государством.
Покупатель медицинских услуг выполняет вышеуказанные функции, взаимодействуя с производителями этих услуг (больницами, поликлиниками, частнопрактикующими врачами) и с их потребителями. При этом государство (органы государственной власти) не может непосредственно наблюдать и контролировать все действия покупателя.
7.3. Производители медицинских услуг
как агенты покупателей и государства
В свою очередь, в отношениях между покупателем и производителем медицинских услуг последний выступает в качестве агента по отношению к принципалу – покупателю, а через него – и по отношению к принципалу – государству. Государство и действующий по его поручению покупатель предъявляют определенные требования к деятельности производителя. Они могут быть двоякого рода:
требования к количественным и качественным характеристикам услуг, предоставление которых населению является задачей производителя;
требования к экономической эффективности его деятельности – к улучшению соотношения между результатами и затраченными средствами[38].
Требования принципалов к агенту – производителю формулируются как непосредственно в контракте, заключаемом между производителем и покупателем, так и в нормативных актах, регулирующих деятельность субъектов системы общественного здравоохранения. При этом государство (в лице различных органов власти) и действующий по его поручению покупатель обладают менее полной информацией, чем сам производитель, о том, в какой мере оказываемые им услуги соответствуют требованиям государства и покупателя, и, что не менее важно, – отвечают реальным нуждам пациентов[39].
Для целей настоящего исследования под эффективной деятельностью производителя медицинских услуг в системе общественного финансирования здравоохранения будем понимать деятельность, которая отвечает требованиям к медицинским организациям и частнопрактикующим врачам, установленным государством и действующим по его поручению субъектом общественного финансирования здравоохранения – покупателем услуг производителя.
Рассмотрим теперь общие институциональные условия эффективной деятельности агентов в системе общественного здравоохранения.
7.4. Общие условия эффективной деятельности
агентов на квазирынке
Для того, чтобы обеспечить выполнение агентом (покупателем, производителем) требований принципала, необходимы система внешней мотивации агента к соблюдению этих требований и система контроля за его деятельностью. Система мотивации должна приблизить интересы агента к интересам принципала. Система контроля призвана обеспечить принципалу получение информации, позволяющей судить о степени соответствия деятельности агента требованиям принципала.
Построение искомых систем мотивации и контроля должно опираться на ясное понимание того, какие движущие силы могут побуждать агента к выполнению требований принципала. Можно выделить четыре главных типа таких движущих сил, разграничив их по типам субъектов, от которых они исходят:
давление принципала;
конкурентное давление – давление агентов, выполняющих или способных выполнять аналогичные функции;
давление клиентов;
внутренняя мотивация агента.
РИС. 7.1
Движущие силы, побуждающие агентов к эффективной деятельности
Давление принципала – это его действия по стимулированию и принуждению агента к выполнению требований, установленных принципалом.
Сила давления принципала зависит от:
уровня спецификации (то есть четкости и детальности) требований принципала к деятельности агента;
характера стимулов, которые принципал предлагает агенту для выполнения своих требований;
степени контролируемости действий агента – возможностей принципала оценивать степень соответствия между его требованиями к агенту и реальными действиями агента;
интенсивности применения принципалом процедур контроля за агентом;
наличия и характера санкций к агенту за неудовлетворительное выполнение требований принципала;
строгости соблюдения самим принципалом установленных им обязательств в отношении агента и строгости применения предусмотренных санкций.
Конкурентное давление – это действия субъектов, выполняющих или способных выполнить агентские функции для принципала, которые направлены на сохранение или перераспределение в свою пользу доходов, получаемых от контрактов с принципалом. C экономической точки зрения конкурентное давление на агента выражается в том, что другие агенты выполняют или предлагают принципалу выполнить искомые функции с меньшими издержками или с более высокой результативностью. Это заставляет каждого агента заботиться о повышении эффективности своей деятельности.
Давление клиентов – это действия конечных потребителей услуг, оплачиваемых принципалом, по принуждению агента к выполнению им своих функций в интересах клиентов.
Сила давления клиентов на агента зависит от их возможности:
обращаться к принципалу с жалобами на агента и практики рассмотрения таких жалоб;
выбирать агента, который организует предоставление требуемых услуг клиентам;
непосредственно влиять на доходы агента; например, если клиент частично сам оплачивает услуги агента (соплатежи страхового взноса или соплатежи в момент потребления медицинских услуг), то он экономически понуждает агента заботиться о соответствии качества и объема услуг, предоставление которых он организует, запросам клиента.
Внутренняя мотивация агента определяется ориентацией руководителей организации и внутренней культурой организации. Руководители организации могут ориентироваться на подчинение своих действий увеличению дохода (экономическая мотивация), должностному росту (административная мотивация), достижению профессионального удовлетворения и творческого самовыражения, ценностным представлениям о должном, об общественном благе и т.д. Внутренняя мотивационная структура агента характеризуется выраженностью и силой разных типов мотивации.
Первым естественным условием результативности выполнения агентом требований принципала является соответствие стимулов и санкций, установленных для агента принципалом, мотивационной структуре агента.
Вторым необходимым условием эффективности деятельности агента является сильное давление на него, как минимум, с одной из трех сторон. Но ситуации, в которых сильным является либо давление конкурентов, либо давление клиентов, а давление принципала – слабым, являются неустойчивыми. При слабом давлении принципала на агентов конкуренция между ними быстро трансформируется в сговор о разделе сфер влияния. Если принципалу не удается эффективно контролировать действия агентов по выполнению своих требований, он не сможет и противодействовать их картельному соглашению друг с другом. При этом конкуренция исчезнет в качестве побудительной силы к эффективному использованию ресурсов, переданных агентам.
Ситуацию с сильным давлением только со стороны клиентов трудно себе представить. Давление клиентов на агента просто не может быть сильным при слабости давления с других сторон. Если клиент сам не платит агенту за предоставляемые ему медицинские услуги, а за него это делает принципал, который плохо контролирует весь процесс, и если клиенту трудно поменять агента, который организует предоставление ему медицинской помощи (конкуренция между агентами отсутствует), то клиент не в состоянии ощутимо воздействовать на агента.
Исходя из вышеуказанных соображений, ситуацию с сильным давлением на агента со стороны и конкурентов, и клиентов, но слабым давлением принципала также следует квалифицировать как неустойчивую. Либо она трансформируется в ситуацию с сильным давлением со всех трех сторон, либо при сохранении слабого давления принципала произойдет неизбежное ослабление конкуренции и давления клиентов.
Вместе с тем нужно отметить, что при сильном давлении конкурентов и сильном давлении клиентов, принципалу легче обеспечить сильное давление на агента. Издержки принципала на осуществление контроля за деятельностью агента будут меньше, чем в случае со слабой конкуренцией агентов и слабым давлением на них клиентов. Агенты, конкурирующие друг с другом за привлечение клиентов и за средства принципала, сами заинтересованы в информировании принципала о своей деятельности и в соблюдении требований принципала. Таким образом, сильное давление со стороны других агентов и со стороны клиентов является фактором, способствующим организации сильного давления принципала с меньшими издержками.
Рассмотрим теперь следующую ситуацию: давление принципала является сильным, а конкурентное давление со стороны других агентов и давление со стороны клиентов слабы или вовсе отсутствуют. Может ли деятельность агента быть эффективной в такой ситуации? В общем виде ответ на этот вопрос таков: при данном уровне давления принципала деятельность агента будет эффективной, если выгоды агента от несоблюдения требований принципала за вычетом издержек агента, которые он рискует понести в случае обнаружения таких нарушений, будут меньше, чем выгоды агента от выполнения искомых требований. В противном случае агент будет систематически отклоняться от требований принципала, не выполнять или выполнять не полностью часть из них.
Ответ можно сформулировать и в иной форме: мера выполнения агентом требований принципала является функцией, переменными которой являются: выгоды от соблюдения данных требований, выгоды и издержки от невыполнения требований, риск обнаружения нарушений и риск применения санкций за нарушения. В свою очередь, уровень издержек агента, связанных с уклонением от этих требований, и размеры выгоды от этого уклонения зависят от уровня издержек принципала по обеспечению контроля за действиями агента. Наличие конкуренции между агентами и сильного давления на агента со стороны клиентов уменьшает для принципала издержки осуществления контроля за агентом.
Если агент отклоняется от требований принципала, то принципал может предпринять следующие действия:
пересмотреть состав требований к агенту и исключить те требования, выполнение которых нельзя проконтролировать;
разработать более четкие и детальные требования к агенту, отклониться от которых или имитировать выполнение которых будет сложнее;
увеличить затраты на осуществление контроля за соблюдением установленных требований;
пересмотреть размеры вознаграждения агента за исполнение требований принципала и размер санкций за неисполнение;
использовать в качестве агента организацию иной организационно-правовой формы, действия которой будут более контролируемыми (например, отказаться от услуг коммерческой организации и обратиться к некоммерческой);
стимулировать развитие конкуренции между агентами;
предоставить клиентам больше прав и возможностей отстаивания своих интересов во взаимодействии с агентами.
7.5. Противодействующий фактор:
рентоориентированное поведение
Проведенный анализ показывает, что наличие сильного давления принципала на агента является ключевым условием эффективности деятельности агента. Анализируя факторы, определяющие силу этого давления принципала на агента, необходимо принять во внимание, что в отношения с агентом от имени принципала вступают конкретные чиновники[40], имеющие собственные интересы, не тождественные интересам принципала. И здесь возникает проблема возможного рентоориентированного поведения чиновника – возможности извлечения личных выгод из своего служебного положения. Речь идет о возможности сговора между агентом[41] и должностным лицом и невыполнения последним своих должностных обязанностей во взаимоотношениях с агентом в обмен за соответствующее вознаграждение.
Агент может избежать контроля со стороны принципала и применения санкций за нарушений требований государства, заплатив чиновнику, который должен контролировать его деятельность, за то, что тот закроет глаза на ненадлежащее выполнение или прямое нарушение агентом установленных правил и норм. Для агента нарушение формальных институтов и подкуп должностного лица, контролирующего их выполнение, будут выгодными, если доходы, на получение которых он может рассчитывать, используя переданные ему государством средства в строгом соответствии с установленными требованиями, будут меньше, чем прибыль, получаемая им в случае несоблюдения таких требований.
Стремление к извлечению ренты из своего положения может побудить чиновника не просто пассивно получать ренту, предлагаемую агентом в обмен на свои услуги, а активно вымогать ренту (McChesney, 1997; Заостровцев, 2000), принуждая агента платить за передаваемые ему государственные средства и за отсутствие должного контроля за их использованием.
Возможности должностного лица нарушать нормы, регулирующие его деятельность, зависят от следующих факторов:
от строгости контроля за деятельностью данного должностного лица со стороны других органов государства и степени риска обнаружения случаев использования должностным лицом своего положения для извлечения ренты;
от соотношения между выгодами от исполнения чиновником своих должностных обязанностей, размерами ренты, которую он может извлечь из своего положения в случае неисполнения своих обязанностей, и возможными издержками (размером санкций) в случае обнаружения его бездействия или нелегитимных действий.
Если поощрения, на которые вправе рассчитывать чиновник за более рациональное использование государственных средств, расцениваются им ниже, чем рента, которую он может извлекать из своего положения, принимая во внимание риск раскрытия и связанные с этим издержки, то чиновник будет претендовать в своих отношениях с агентом на получение комиссионных за предоставляемые агенту государственные средства[42] и/или на получение платы за свое бездействие в осуществлении контроля за расходованием этих средств.
7.6. Противодействующий фактор:
социальные сети и кланы
Осуществлению действенного контроля за выполнением требований государства, а также развитию конкуренции между агентами могут препятствовать такие социальные структуры, как «сети» и «кланы» (Bradach, Eccles, 1991; Ouchi, 1991). Для целей данного исследования под социальными сетями будем понимать устойчивые социальные структуры, в которых имеет место взаимная зависимость и дополнительность их участников, соединение средств и разделение друг с другом издержек, тесное взаимодействие и отношения взаимного доверия. Под кланами будем понимать социальные сети, служащие средством нарушения формальных институтов в общих интересах участников этих сетей.
Как уже говорилось, необходимым элементом агентских отношений является доверие. Оно становится фундаментом для формирования социальных сетей. У должностных лиц, выступающих от имени принципала, и у агентов существует вполне естественное стремление к устойчивости своих взаимоотношений. И те и другие стараются достичь этого посредством формирования отношений взаимной зависимости во всех социальных подсистемах (Парсонс, 1997, сс. 23-32): не только в экономической, но и в политической, социетальной и ценностной. Агенты, стремясь сохранить контракты с принципалом, пытаются завязать социальные связи с соответствующими должностными лицами, нарастить вокруг агентских отношений, являющихся экономическими институтами, неэкономическое пространство взаимоотношений, превратить эти экономические институты в элемент взаимодействия в более широком и сложном социальном пространстве. Должностные лица, в свою очередь, заинтересованы в установлении неформальных взаимоотношений с агентами, чтобы иметь возможность влиять на их деятельность в ситуациях, которые не были или не могли быть в принципе предусмотрены при заключении контракта.
Социальные сети в вышеуказанном понимании являются атрибутом рыночной экономики, и их роль весьма значима в отраслях социального обслуживания (Flinn, Pickard, Williams, 1995). Если функциональная роль социальных сетей ограничивается увеличением устойчивости системы, снижением рисков, более равномерным распределением рисков между участниками – то такие отношения содействуют эффективному функционированию соответствующих секторов экономики. Однако наличие таких связей препятствует проведению реформ, направленных на более широкое внедрение рыночных отношений в системы общественного финансирования социальных услуг (Flinn, Pickard, Williams, 1995). Так, при внедрении контрактных отношений в систему со сформировавшимися социальными сетями заключаемые контракты между покупателями и производителями социальных услуг являются достаточно формальными, плохо специфицированными. Они рассматриваются сторонами скорее как знаки неформального соглашения о взаимодействии. Социальные сети препятствуют развитию конкуренции.
Социальные сети могут естественным образом трансформироваться в клановые отношения – отношения взаимной зависимости между чиновниками и страховщиками по поводу нелегитимного извлечения доходов из распределяемых ими государственных средств. Стремление к сговору между должностными лицами, страховщиками и руководителями медицинских организаций неизбежно при отсутствии или неэффективности контроля за действиями этих субъектов со стороны других субъектов (других государственных органов, организаций, представляющих интересы потребителей и т.д.).
Клановые отношения выступают средством нарушения и обхода формальных институтов, определяющих правила использования государственных средств. Поэтому клановые отношения являются препятствиями к росту эффективности функционирования соответствующих систем социального обслуживания.
В условиях неразвитости институтов рыночной экономики и защиты их государством, в частности при слабости контроля со стороны государственных органов и общества за действиями конкретных должностных лиц, распределяющих государственные средства и контролирующих их использование, отношения между этими лицами и агентами государства становятся отношениями персонифицированного обмена (Норт, 1997) на административном рынке. Персонифицированность обмена неизбежно порождает тенденцию к формированию клановых отношений как средства нарушения формальных институтов.
Если давление со стороны государственного аппарата на чиновников, распределяющих государственные средства и контролирующих их использование, слабое, а конкуренция между агентами отсутствует, то решающим фактором минимизации нерационального использования ресурсов является обеспечение возможности контроля за агентом и за чиновником, непосредственно с ним взаимодействующим, со стороны третьих лиц: других государственных органов, потребителей или представляющих их интересы организаций гражданского общества.