Глава 1. Государственная система

 

финансирования здравоохранения:

 

причины реформирования

Принципы организации советской системы здравоохранения[1] сложились в первые десятилетия существования СССР. К числу главных ее характеристик относятся:

право на бесплатную медицинскую помощь для всего населения;

финансирование здравоохранения из государственного бюджета и средств государственных предприятий;

предоставление медицинской помощи государственными лечебно-профилактическими учреждениями;

предоставление амбулаторно-поликлинической помощи в поликлиниках, объединяющих врачей разных специальностей;

централизованная система административного управления.

Право всех граждан государства на получение бесплатной медицинской помощи было провозглашено в Советской России в 1918 году впервые в мире. Для обеспечения этого права была создана разветвленная сеть лечебно-профилактических учреждений. В 1990 г. в Российской Федерации насчитывалось 12,8 тысяч больничных учреждений с 2,0 миллионами коек, 21,5 тысяч врачебных амбулаторно-поликлинических учреждений, рассчитанных на 3,2 миллиона посещений в смену, 47,7 тысяч фельдшерско-акушерских пунктов, свыше 3,1 тысячи станций и отделений скорой медицинской помощи[2].

ТАБЛИЦА 1.1

Показатели развития системы здравоохранения в России

	1940	1950	1960	1970	1980	1990	1999
Число больничных учреждений, тыс.	8,5	10,5	14,3	13,8	12,5	12,8	10,9
Число больничных коек на 1000 чел.	4,3	5,9	8,2	11,3	13,0	13,8	11,5
Число врачебных амбулаторно-поликлинических учреждений, тыс.	20,5	20,4	21,9	19,9	18,7	21,5	21,1
Число врачей на 1000 чел.	0,7	1,5	1,9	2,7	3,8	4,5	4,7

Источник: Российский статистический ежегодник. Стат. сб. М.:Госкомстат России, 1999, сс. 213, 216; Здоровье населения России и деятельность учреждений здравоохранения в 1999 году (статистические материалы). М.: Министерство здравоохранения РФ, 2000, сс.6, 100.

Почти все эти учреждения находились в государственной собственности. Небольшое число медицинских организаций принадлежало профсоюзам и общественным организациям. Лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ), принадлежащие государству, делились на две большие группы. Первая группа – это система государственных ЛПУ, финансирование которых осуществлялось непосредственно из государственного бюджета. Их раньше называли учреждениями в системе Минздрава РФ. Каждое из государственных ЛПУ обслуживало все взрослое или детское население, проживающее на определенной территории. Вторую группу составляли ЛПУ, находящиеся на балансе различных государственных ведомств и государственных предприятий. Они назывались ведомственными ЛПУ, финансировались за счет бюджетов ведомств и доходов предприятий и предназначались для обслуживания работников соответствующих ведомств и предприятий и членов их семей. В 1990 г. в России количество стационарных медицинских учреждений в системе Минздрава РФ составляло 11970, а количество ведомственных больничных учреждений – 792 (Кравченко, Поляков, 1998, с.62).

Советские граждане, действительно, имели право на бесплатную медицинскую помощь и это право реализовывали. Но разные категории граждан имели право на бесплатное получение медицинских услуг разного качества. Неравенство в доступе к медицинской помощи является важнейшим системообразующим признаком отечественного здравоохранения (Власов, 1999, с. 109). Ведомственные медицинские учреждения для того и создавались, чтобы обеспечить более качественное медицинское обслуживание работников партийно-государственного аппарата и предприятий тех отраслей, развитие которых считалось приоритетным.

Советская система организации здравоохранения обладала серьезными преимуществами по сравнению с системами социального страхования и частного здравоохранения, доминирующими в мире до середины XX века. Она обеспечивала получение всем населением страны бесплатной квалифицированной медицинской помощи, включая профилактическую помощь. Но государственной системе управления и финансирования здравоохранения присущи и серьезные недостатки. Она устанавливает жесткий централизованный контроль за деятельностью медицинских организаций и их работников, который фокусируется на количественных показателях в ущерб качественным характеристикам (Rowland, Telyukov, 1991, pp. 83-84). Система государственного управления здравоохранением функционирует относительно успешно, когда природа решаемых задач достаточно проста, и количественные показатели, такие, например, как число вакцинированных, число пролеченных и т.д., адекватно отражают результаты деятельности системы (Ensor, 1994, p. 4.). Менее успешно эта система справляется с обеспечением сложных медицинских услуг, медленно реагирует на изменения эпидемиологической ситуации.

Внутренние недостатки организации советского здравоохранения сочетались с медленным ростом его обеспеченности материальными ресурсами. Во второй половине XX многие страны мира, и прежде всего страны с развитой экономикой, стали наращивать государственное участие в организации и финансировании здравоохранения. В то же время в СССР здравоохранение имело невысокий приоритет при распределении государством финансовых и материальных ресурсов. По такому показателю, как доля расходов государства на здравоохранение в ВВП, Россия намного отстала от стран с развитой рыночной экономикой (см. табл. 1.2). Правда, в мировой экономике прослеживается довольно четкая закономерность: с ростом ВВП на душу населения увеличивается доля совокупных расходов на здравоохранение в ВВП и растет доля государства в этих расходах (World Bank, 1993, pp. 110; Schieber, Maeda, 1997, p. 6), (см. табл. 1.3). Но доля расходов государства на здравоохранение в ВВП была в России даже несколько ниже, чем в несоциалистических странах с близким уровнем подушевого ВВП.

С 60-х годов все зримее стало проявляться отставание нашей страны от западных стран по показателям, характеризующим как ресурсное обеспечение здравоохранения, так и достигаемые результаты.

В 1990 г. расходы государства и населения на здравоохранение в валовом внутреннем продукте России составляли 3,0%, в том числе расходы из государственного бюджета – 2,0% ВВП. В странах с развитой рыночной экономикой эти расходы составляли в 1990 г. в среднем 9,2% и 5,6% соответственно (World Bank, 1993, p. 211).

 

ТАБЛИЦА 1.2

ВВП на душу населения и расходы на здравоохранение в отдельных странах в 1990 г.

Источник: World Bank, 1993, pp. 210-211; Statistical yearbook. 39th iss. United Nations. N.Y., 1996, pp. 149-165.

ТАБЛИЦА 1.3

ВВП на душу населения и расходы на здравоохранение по группам стран в 1994 г.

Группы стран по уровню дохода	ВВП на душу населения, в долларах США	Расходы на здравоохранение на душу населения, в долларах США	Расходы на здравоохранение в % ВВП	Доля государства в расходах на здравоохранение, %
Страны с низким доходом	396	16	4,3	47
Страны со средним доходом	2707	168	5,3	57
Страны с высоким доходом	18611	1468	6,9	67

Источник: Schieber, Maeda, 1997. p. 6.

Уровень материально-технической базы отрасли был очень низким в сравнении со странами с развитой рыночной экономикой. По данным Госкомстата России, в 1985 г. в России 13% больниц размещались в зданиях, находящихся в аварийном состоянии или требующих капитального ремонта. В целом по СССР 30% больниц не имели в 1985 г. центрального отопления, 41% – горячей воды, 23% – водопровода, 32% – канализации. В медицинских учреждениях ощущался дефицит простейшего диагностического оборудования: флюорографического, рентгеноскопического, функционально-диагностического и др.

ТАБЛИЦА 1.4

Детская смертность и ожидаемая продолжительность жизни в России в сравнении с другими странами

	1960	1975	1990
Детская смертность в возрасте от 0 до 5 лет на 1000 новорожденных
Страны с развитой рыночной экономикой	36	21	11
Социалистические страны Европы	68	36	22
Россия	н.д.	33	27
Ожидаемая продолжительность жизни при рождении, лет
Страны с развитой рыночной экономикой	70	73	76
Социалистические страны Европы	66	70	72
Россия	68	68	69

Источник: Демографический ежегодник Российской Федерации. М.: Госкомстат России, 1994, с. 83; World Bank, 1993, p. 200-201.

Сравнение в нашу пользу оставалось лишь по немногим показателям, как, например, количество врачей и больничных коек на тысячу граждан. В 1990 г. число врачей достигло в Российской Федерации 4,1 на тысячу жителей[3]. Между тем в странах с развитой рыночной экономикой этот показатель составил в среднем 3,1 за период 1988-1992 гг. (World Bank, 1993, p. 209). Количество коек в больницах в расчете на 1000 человек было в нашей стране одним из наиболее высоких в мире – 13,8 в 1990 г.[4]; в странах с развитой рыночной экономикой – в среднем 8,3 за период 1985-1990; Россия уступала по данному показателю лишь Канаде – 16,1 и Японии – 15,9 (World Bank, 1993, p. 209).

Мировое лидерство по вышеуказанным показателям было как раз прямым следствием концентрации внимания в административной системе управления на количественных показателях работы отрасли, причем на тех, обеспечить высокие значения которых относительно легче. Недостаток вложений в оборудование и в основные фонды, необходимые для внедрения новых медицинских технологий и обеспечения высокого качества медицинской помощи, «компенсировался» относительным переизбытком врачей и мест в больницах. Этот избыток был также следствием параллелизма в организации медицинской помощи: наличия во многих городах систем как государственных, так и ведомственных ЛПУ.

Сочетание высокой обеспеченности населения России врачами с низким уровнем затрат на функционирование отрасли отражало одну из фундаментальных особенностей социалистического народного хозяйства: дисбаланс между трудом и капиталом (Рождественская, Шишкин, 1998). При этом уровень оплаты труда медицинских работников составлял 65-75% от среднего по народному хозяйству.

Недостатки существовавшей государственной системы предоставления социально-культурных услуг населению стали вполне очевидны в 80-е годы. Критическое отношение к этой системе было вызвано следующим (Шевченко, 2000, с.15; Barr and Field, 1996; Chernichovsky, Barnum and Potapchik, 1996; Rowland and Telyukov, 1991):

неудовлетворительностью показателей состояния здоровья населения (уровнем смертности, в том числе детской, уровнем заболеваемости) в социалистических государствах в сравнении с государствами Западной Европы и Северной Америки; увеличивающимся разрывом между этими двумя группами государств в динамике этих показателей;

недостаточным финансированием здравоохранения, низкой долей затрат на охрану здоровья в ВВП;

медленным обновлением медицинского оборудования, нехваткой современного оборудования в медицинских учреждениях;

недостатком инноваций в методах лечения и медикаментах;

избытком врачей и больничных мест при низкой эффективности их использования;

низкой заработной платой врачей – ниже, чем в среднем по народному хозяйству;

чрезмерной централизацией принятия решений и ограничением прав руководителей органов и учреждений здравоохранения;

отсутствием у медицинских организаций и работников экономических стимулов к эффективной работе;

низким качеством медицинских услуг, предоставляемых населению;

минимальными возможностями у пациентов влиять на качество предоставляемых им услуг, используя легальные механизмы воздействия на медицинские организации и их персонал;

развитием теневой оплаты услуг врачей, медсестер, теневого рынка лекарственных средств.

По данным социологического опроса населения в России в 1988 г., примерно половина опрошенных была не удовлетворена медицинской помощью, оказываемой в поликлиниках, плохими условиями пребывания в стационарах и отсутствием там необходимых лекарств (Chernichovsky, Barnum, Potapchik, 1996, p. 115).

С замедлением прогресса в улучшении здоровья населения и в повышении качества медицинских услуг, недостатки высокоцентрализованной системы управления и финансирования здравоохранения стали рассматриваться как непреодолимые без кардинальных преобразований самой системы. Вполне очевидно, что при обсуждении и выборе направлений реформы специалисты обратились прежде всего к опыту организации и реформирования здравоохранения в странах с рыночной экономикой.